《国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介培训课件（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,#,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,长期以来急性脑卒中一直是临床试验研究的热点，刚刚过去的2007年，国际上关于脑卒中急性期治疗的一系列大型临床试验研究已经发表，公布的结果让人亦忧亦喜,8/12/2024,2,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,忧：,saint-ii（急性缺血性脑卒中nxy治疗试验）、dias-ii（去氨普酶治疗急性
2、缺血性卒中试验）、fast（重组人活性凝血因子vii治疗急性出血性脑卒中试验）试验结果均出人意料、令人失望,喜：,欧洲治疗急性期大脑中动脉区大面积脑梗塞的三项去骨瓣减压术试验的系统性评价，显示能够显著降低死亡率，并且未明显增加病人的依赖性,8/12/2024,3,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,关于这些研究的整理分析工作仍在进行之中，现将部分试验的背景及相关结果简要评述介绍如下：,8/12/2024,4,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,一,新型神经保护剂nxy-059:,saint-ii试验,（急性缺血性脑卒中nxy治疗试验ii）,8/12/2024,5,国际脑卒中急性期临床试验相
3、关进展评介,在动物实验中,显示,自由基,清除剂,nxy-059,一系列,研究,能减少梗塞面积,能改善功能预后,8/12/2024,6,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,急性缺血性脑卒中nxy治疗试验i,自由基,清除剂,nxy-059,阳性结果,显著降低,急性缺血,性脑卒中,的致残率,8/12/2024,7,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,saint-ii试验,在对3306例发病6小时内的缺血性脑卒中患者进行的随机对照研究中发现：90天时改良rankin评分并没有显著改善。,以往,结果,提示,能减少溶栓,治疗时脑出,血转化的,发生率,saint-ii,的亚组,实验,8/12/2024,
4、8,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,saint-ii,的亚组,实验,提示,一些针对超急,性期脑缺血后，,进行抢救性神经,保护治疗的临,床实际效果非常,有限，当在未能,及时再通复流的,状况下更是如此,8/12/2024,9,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,saint试验,（尽管saint-ii结果令人失望，但试验本身是严谨的）,得出：,即使经过精心设计的大规模试验也会受到一些偶然性因素的影响，最初的阳性结果仍然需要第二次充分有力的研究再次证实之，否则也难以成立。,这一论点事实上也已经被2007年的其它急性脑卒中试验的结果先后所验证。,8/12/2024,10,国际脑卒中急性期临床试验
5、相关进展评介,二溶栓治疗相关临床试验：,dias-ii,去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验,8/12/2024,11,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,thrombolytic therapy(1 h),8/12/2024,12,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,thrombolytic therapy(24 h),8/12/2024,13,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,在过去十年中，,溶栓治疗过于僵化和狭窄的3小时时间窗,是限制其广泛应用的最关键性的因素。,近期，,扩大时间窗,是急性缺血卒中治疗的最新研究热点。运用mri灌注弥散不匹配技术，在世界范围内许多大型卒中单元中，开展扩宽
6、时间窗溶栓治疗的临床试验已日益增多。,8/12/2024,14,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,2006年两个,扩宽时间窗,溶栓治疗的,大型观察研,究已经报道,支持,该治,疗措,施的,二级,证据,提供,8/12/2024,15,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,8/12/2024,16,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,thomalla等汇总比较了在mri选择,的有大型卒中rtpa试验数据的病人,中6小时内应用静脉rtpa的结果和,有征兆的出血并发症,柯尔曼等对3小时内基于,ct接受rtpa溶栓的病人和,3小时或3小时以后基于mri,接受溶栓的病人进行了比较,3小时后基,于mri
7、的,治疗在安,全性和临,床结果上,都可与3小,时内治疗,相媲美,8/12/2024,17,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,defuse试,验招募了一,些病人在发,作后3-6小时,内接受rtpa,溶栓治疗，,治疗前后分,别行mri,检查,只有存在灌,注弥散不匹,配的病人才,能从溶栓与,早期再灌注,中获益，他,人则没有,mri灌注弥,散不匹配,能区分较,晚的,(3-6小时）,再灌注对,哪些病人,有益，对,哪些病人,益甚至有,害,结果发现,研究确立,8/12/2024,18,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,dias试验,dedas,试验,运用mri不匹配技术选,择在3-9小时的时间窗里,
8、使用新型的纤溶酶原激,活剂：去氨普酶,发现：在去氨普,酶的最佳剂量,（125ug/kg）下，,有mri不匹配的,病人在3-9小时内,应用去氨普酶能,获得更高的再灌,注率，且比对照,组获得更好的临,床效果,8/12/2024,19,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,正因为如此，2007年春在欧洲卒中大会上发表的dias-ii的iii期临床试验结果倍受期待,dias-ii试验对,ct或mri灌注弥散,不匹配的病人在,3-9小时内分别,静脉给予90ug/kg,125ug/kg的,desmoteplase与,安慰剂进行比较,意外结果,dias-ii试验结果,并未显示有效,，与,安慰剂组和90ug/
9、kg,组相比，125ug/kg,组死亡率相应更高，,尽管据调查这些更,多的死亡多发生在治,疗后很久，且死因明,显不是神经系统所致,8/12/2024,20,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,迄今，对这个阴性的结果还无法很好地得到解释,由于,试验缺乏,闭塞部位,及再通的,必要信息,推测,已经再通的病人有可能,拖延临床治疗和停用,进一步的神经影像检查,是病人以ct灌注为基础,和以mri为标准之间,所造成的差异,8/12/2024,21,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,从这个失败的试验中可以得到一个教训,若要在3小时后治疗，必须有证据表明存在着大范围梗塞以及神经功能损伤，且nihs评分大于
10、8分,尽管dias-ii的结果令人失望，但它也在对病人3小时后溶栓治疗有效性的选择上更进了一步。我们期待着另一个安慰剂对照试验epithet试验（平面回波评价溶栓治疗试验）来进一步探索和核实这个命题。,8/12/2024,22,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,经动脉内溶栓给药从理论上而言似乎是优于静脉内给药，,原因包括药物的局部扩散更快且全身反应更小。,自从proact-研究首先提出动脉内溶栓存在有效性已经过去近十年，尽管许多研究中心一直在给那些不适合静脉内治疗标准的患者使用动脉内溶栓治疗，但是仍然没有一个确定性的动脉法优于静脉法溶栓治疗的试验完成。,8/12/2024,23,国际脑卒中
11、急性期临床试验相关进展评介,此项前瞻性随机对照试验的114名患者都是在发病6小时以内，mca确定为m1或者m2段的血管闭塞，给予动脉内尿激酶或者内科治疗。,melt研究,（大脑中动脉,栓子局部纤维,蛋白溶解酶干,预实验）,有助于,确信动脉内,给药的方式,是一种可,行的选择,8/12/2024,24,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,但这项研究早在日本允许静脉内tpa用于临床时就已经停止了试验。,尽管主要的结局还没有发现不同，但是在预设的次要结局评分良好的病例数显示出增多，而死亡率和出血并没有显著差异,8/12/2024,25,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,三超急性期脑出血的止血疗法
12、：,fast试验,8/12/2024,26,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,众所周知颅内脑出血（ich）是一种最致命，最难治的卒中形式。,fast是一项旨在明确针对ich急性期血肿扩大中rfviia所起作用的iii期临床试验。,因此，2007年春季在格拉斯哥召开的欧洲卒中大会上宣布的,fsat,试验结果也倍受期待。,8/12/2024,27,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,之前完成的,iib期阶段的试验,已证实,使用rfviia的三种剂量（40，80，160ug/kg）都表现出同样的效果。,rfviia,能减少,血肿扩,大约50%,能够显,著降低,死亡率,达38%,改良,ranki
13、n,评分,更高,8/12/2024,28,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,fsat试验,在严格相同的条件下重复进行了一次，包括排除与纳入的标准，,时间窗,（4h以内），,临床评估尺度,（九十天后的死亡和mrs评5到6分的重度残疾的发生率）。剂量是20和80 ug/kg。,但这次，却没有明确表现出有类似良好临床效果的作用，尽管rfviia具有稍好的止血效果是事实，且其安全性能也没有大的问题（血栓栓塞事件的风险是5%），但不同剂量组rfviia对死亡率和mrs评分却没有影响,8/12/2024,29,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,iib期和iii 期试验的矛盾,乍看似乎很难以解释，但
14、仔细观察就会发现其中端倪。,最大的差异,就是fast试验中268个对照病例比iib期试验的96名对照病例在三个月时恢复得更好。,由此看来iib期试验对照组临床情况明显差，而fast的对照组病人则相对更走运一些，两者都是具有偶然性的事实,8/12/2024,30,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,有个事实支持这一观点：,fsat有潜在而重要的随机化不平衡，尤其与基线上的脑室内出血的存在有关（对照组29%，80ug/kg剂量组41%）。,8/12/2024,31,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,另一个重要的误差来源是迟发性的并发症，比如院内感染，肾衰，心率失常。,这些事件在老年患者中更常
15、见，且可能使研究的目标信号（即减少和控制出血量的治疗能否得到较好的生存率和功能恢复）被弱化,8/12/2024,32,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,这两个不同阶段试验都显示，在ich发作后第三和第四个小时之间，几乎少有活动性出血发生。,3小时后应用rfviia治疗就有5%的风险会发生血栓栓塞，而可能没有什么益处,8/12/2024,33,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,但或许从fast试验得到的,最重要的信息,就是：,若要有效地改善结果，必须对活动性出血患者进行,有针对性的止血治疗,，将从发作到,救治的时间缩短,到2.5 小时或更少，,这在未来评估rfviia对ich的作用的研究
16、中将是必要的,8/12/2024,34,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,rf止血的作用,也许只影响比较适合的,年轻人群组,，这里似乎还有一系列不确定的因素，人们仍等待着全面的调查结果报告的发表，由此可以充分考虑到所有可能的混杂因素之影响。,8/12/2024,35,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,虽然如此，还不能就完全否定整个fast三期临床试验的意义，有人提出深入的科学化研究仍需进行，,尤其对于特定的脑出血亚组目标人群,rfviia仍可能将生物学效应转化为临床益处，,但相关深入研究何去何从仍具不确定性。,年龄75岁，血肿体积60ml，脑室内出血5ml，出血时间2小时,8/12/2024,36,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,国际stich,外科治疗和,fast控制早期,血肿扩大两项,大型脑出血治,疗试验研究,的阴性结果,我国目前临床,应用较多的微创,血肿清除技术具,有发展潜力，但,其技术设施需要,进一步完善改进,治疗技术方法,需要进一步,探索优化,从不同角度提示,8/12/2024,37,国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介,基于ct血管造影术后的“斑点征”的比较来