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2、#,医疗质量核心制度学习,一、首诊医师负责制,2,医疗质量核心制度学习,（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行,体格检查,、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。,3,医疗质量核心制度学习,（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。,（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属
3、专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。,（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由,推诿,或拒绝。,4,医疗质量核心制度学习,二、三级医师,查房,制度,5,医疗质量核心制度学习,（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行,主任医师,（或,副主任医师,）、,主治医师,和,住院医师,三级医师,查房,制度。,（二）、,主任医师,（,副
4、主任医师,）或,主治医师,查房,，应有,住院医师,和相关人员参加。,主任医师,（,副主任医师,）查房每周2次；,主治医师,查房每日1次。,住院医师,对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。,6,医疗质量核心制度学习,（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。,（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。,（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需
5、要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。,7,医疗质量核心制度学习,（六）、查房内容：,1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当,天医,嘱执行情况；给予必要的,临时医嘱,、次晨,特殊检查,的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。,2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重,点检,
6、查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。,3、主任医师（副主任医师）查房，要解决,疑难病,例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及,特殊检查,治疗；抽查医嘱、病历、医疗、,护理质量,；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,8,医疗质量核心制度学习,三、,疑难病,例讨论制度,9,医疗质量核心制度学习,（一）、凡遇,疑难病,例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。,（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主
7、持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。,（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、,主持人,及参加人员的,专业技术职务,、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于,病程记录,中。,10,医疗质量核心制度学习,四、会诊制度,11,医疗质量核心制度学习,（一）、医疗会诊包括：,急诊,会诊、,科内,会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。,12,医疗质量核心制度学习,（二）、,急诊,会诊可以电话或书面形式通知相关科
8、室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。,（三）、,科内,会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。,（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上
9、人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。,13,医疗质量核心制度学习,（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、,突发公共卫生事件,、重大,医疗纠纷,或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）,科长,原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入,病程记录
10、,。,医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院,医疗质量,控制与,管理委员会,成员和相关科室人员。,14,医疗质量核心制度学习,（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照,卫生部,医师外出会诊管理暂行规定,（,卫生部,42号令）有关规定执行。,15,医疗质量核心制度学习,五、危重患者,抢救制度,16,医疗质量核心制度学习,（一）、制定医院,突发公共卫生事件,应急预案,和各专业常见危重患者抢救,技术规范,，并建立定期培训考核制度。,（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班
11、时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。,（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,17,医疗质量核心制度学习,（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和,预案,，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。,未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
12、。,（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。,急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定,人员管理,、定期消毒灭菌、定期检查维修。,18,医疗质量核心制度学习,六、手术分级管理制度,19,医疗质量核心制度学习,（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。,20,医疗质量核心制度学习,（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法
13、取得,执业医师,资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。,1、住院医师,2、主治医师,3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。,4、主任医师,21,医疗质量核心制度学习,（三）、各级医师手术范围,1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。,2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。,3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。,4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师
14、指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。,5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。,22,医疗质量核心制度学习,（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在,急诊,或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应,当机立断,，,争分夺秒,，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。,（1）手术可能导致毁容或致
15、残的；,（2）同一患者因并发症需再次手术的；,（3）高风险手术；,（4）本单位新开展的手术；,（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；,（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；,（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按,中华人民共和国执业医师法,有关规定办理相关手续。,23,医疗质量核心制度学习,七、术前讨论制度,24,医疗质量核心制度学习,（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。,（二）、术前讨论会由科主任主持，,科内,所有医师参加，手术医师、,护士长,和,责任护士,必须参加。,（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术,适应证,；手
16、术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了,手术同意书,签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，,手术室,的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。,（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请,麻醉科,及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。,25,医疗质量核心制度学习,八、死亡病例讨论制度,26,医疗质量核心制度学习,一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。,二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。,三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。,四、死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。,五、死亡讨论记录：1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。