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1、分组讨论分组讨论 (三三)如何运用血糖监测结果指导如何运用血糖监测结果指导“起始和优化强化胰岛素使用起始和优化强化胰岛素使用” 胰岛素起始胰岛素起始/优化方案优化方案(2006共识共识) diabetes care 2006, 29(8):1963-72起始胰岛素：睡前或早晨加长效胰岛素起始胰岛素：睡前或早晨加长效胰岛素或睡前加中效胰岛素或睡前加中效胰岛素10u或者或者0.2u/kg每每3天加天加2u直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标 (3.89-7.22mmol/l)；如空腹血糖；如空腹血糖10mmol/l，可每，可每3天增加天增加4u如发生低血糖或空腹血糖如发生低血糖或空腹血糖60u，应减少
2、，应减少102-3月后，月后，a1c7%?继继 续原方案治续原方案治 疗：疗：每每3月测月测1次次a1c午餐前血糖高，午餐前血糖高，早餐前加早餐前加速效胰岛素速效胰岛素晚餐前血糖高，晚餐前血糖高，早餐前加早餐前加nph，或午餐前加，或午餐前加速效胰岛素速效胰岛素睡前血糖高，睡前血糖高， 晚餐前加速效晚餐前加速效 胰岛素胰岛素3个月后，个月后，a1c7%？重复测餐前血糖，重复测餐前血糖，如血糖仍不达标，如血糖仍不达标，需另加需另加1针；如果针；如果a1c仍未达标，仍未达标，测餐后测餐后2h血糖，血糖，以调整餐前以调整餐前速效胰岛素剂量速效胰岛素剂量如空腹血糖达标如空腹血糖达标(3.89-7.22
3、mmol/l) ，测午餐前、晚餐前和睡前血糖，测午餐前、晚餐前和睡前血糖，根据血糖水平加第根据血糖水平加第2针，通常针，通常4u起始，每起始，每3天加天加2u直至血糖达标直至血糖达标否否是是否否是是2不同胰岛素的作用特点不同胰岛素的作用特点胰岛素胰岛素起效时间起效时间高峰时间高峰时间作用时间作用时间速效胰岛素速效胰岛素5-15分钟分钟30-90分钟分钟5小时小时短效胰岛素短效胰岛素30-60分钟分钟2-3小时小时5-8小时小时基础胰岛素基础胰岛素 nph2-4小时小时4-10小时小时10-16小时小时 甘精胰岛素甘精胰岛素detemir2-4小时小时?无峰无峰?20-24小时小时?dewitt
4、 de, hirsch ib. jama 2003;289:2254-64.3各种胰岛素的作用持续时间各种胰岛素的作用持续时间lepore m et al. diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素正规胰岛素nph（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素 ）门冬、赖脯、谷赖胰岛素（速效门冬、赖脯、谷赖胰岛素（速效 / 短效）短效）甘精胰岛素甘精胰岛素240长效胰岛素长效胰岛素相对胰岛素作用相对胰岛素作用时间（小时）时间（小时）2468101214161820224不同胰岛素的药效动力学不同胰岛素的药效动力学时间（小时）时间（小时）特慢效胰岛素锌悬液特慢效胰岛素锌悬
5、液 (ultra lente)4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minmmol/kg/minnph胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射lepore m et al. diabetes. 2000;49:2142-2148.1型糖尿病型糖尿病n20甘精胰岛素甘精胰岛素胰岛素泵胰岛素泵持续皮下输注持续皮下输注52005全球专家共识全球专家共识血糖控制血糖控制治疗方案治疗方案监测频率监测频率备注备注未达标未达标未达标未达标每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射 3-4次次/日日血糖未达标或频发低血糖未达标或频发低血糖的糖尿病患者应血糖的糖尿病患者应
6、监测更多次，包括餐监测更多次，包括餐前、餐后前、餐后2小时血糖。小时血糖。必要时监测夜间必要时监测夜间2am-3am的血糖。的血糖。达标达标达标达标每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射 3-4次次/日日bergenstal rm,et al.am j med 2005;118(9a):1s6s.血糖监测方案需要个体化，血糖监测方案需要个体化，血糖未达标或有特殊情况的患者尤其如此血糖未达标或有特殊情况的患者尤其如此6解析大型临床研究中血糖监测解析大型临床研究中血糖监测dcct研究研究 糖尿病控制与并发症研究糖尿病控制与并发症研究4-t研究研究 (进行中进行中) 2型糖尿病治疗达标研究型糖尿病治疗
7、达标研究7里程碑研究里程碑研究dcct group.nejm 1993;329:977-86.研究设计：多中心、随机对照研究研究设计：多中心、随机对照研究研究对象：研究对象：1441例例1型糖尿病患者。型糖尿病患者。研究目的：每天研究目的：每天3次或更多次胰岛素注射或胰岛次或更多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的强化治疗方式，目标是使素泵治疗的强化治疗方式，目标是使hba1c降降到到6.05%，和传统的每天，和传统的每天1次或次或2次胰岛素注射次胰岛素注射的治疗方案进行比较的治疗方案进行比较dcct研究研究8dcct研究研究强化组强化组常规组常规组胰岛素注射胰岛素注射3次次/天或使用胰岛素泵天或使用
8、胰岛素泵胰岛素注射胰岛素注射1-2次次/天天每天自我血糖监测每天自我血糖监测4次以上，并根据此次以上，并根据此结果调节胰岛素剂量、饮食和运动方案结果调节胰岛素剂量、饮食和运动方案每天进行血糖和尿糖检测，但不经常进每天进行血糖和尿糖检测，但不经常进行剂量调整行剂量调整治疗目标：治疗目标：餐前血糖餐前血糖3.9-6.7 mmol/l餐后血糖餐后血糖3.6mmol/lhba1c 3个月，血糖个月，血糖7.8-22.2mmol/l)研究目的：比较甘精胰岛素研究目的：比较甘精胰岛素 赖谷胰岛素与标准的赖谷胰岛素与标准的ssi治疗的疗效和安全性治疗的疗效和安全性rabbit 2 研究研究diabetes
9、care 30:21812186, 200712随机对照研究随机对照研究rabbit 2 研究的血糖监测方案研究的血糖监测方案正常进食者正常进食者不进食者不进食者每天监测每天监测4点血糖：点血糖：三餐前和睡前三餐前和睡前每天监测每天监测4点血糖：点血糖：q6h 有低血糖症状时，及时测血糖。有低血糖症状时，及时测血糖。diabetes care 30:21812186, 200713随机对照研究随机对照研究rabbit 2 研究的结果研究的结果diabetes care 30:21812186, 200714临床研究临床研究 (进行中进行中)研究设计：多中心、随机开放、平行对照研究研究设计：多中
10、心、随机开放、平行对照研究研究对象：研究对象：706例应用最大剂量磺脲类和二甲双例应用最大剂量磺脲类和二甲双胍胍(不包括不包括 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类)，且血糖控，且血糖控制欠佳的制欠佳的2型糖尿病患者。型糖尿病患者。研究目的：评价加用基础研究目的：评价加用基础(地特胰岛素地特胰岛素)、餐时、餐时(诺诺和锐和锐)、预混、预混(诺和锐诺和锐30)等不同种类胰等不同种类胰岛素的降糖效果和安全性。岛素的降糖效果和安全性。http:/www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/4-t/4-t研究研究15* 仅当临床需要时，才进一步胰岛素强化治疗仅当临床需要时，才进一步胰岛
11、素强化治疗 如服磺脲类药则应停药如服磺脲类药则应停药700名口服名口服降糖药治疗的降糖药治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者加每日两次双相胰岛素*加每日一次(或两次)基础胰岛素 *加每日三次餐时胰岛素*随机化随机化1年年血糖控制的目标血糖控制的目标: hba1c6.5%r如果血糖不达标，则中餐时加餐时胰岛素如果血糖不达标，则加餐时胰岛素如果血糖不达标，则加基础胰岛素2年年3年年http:/www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/4-t/4-t研究的研究设计研究的研究设计临床研究临床研究(进行中进行中)16从临床实践看血糖监测从临床实践看血糖监测病例讨论病例讨论(1)
12、(1)病史摘要病史摘要患者，女性，患者，女性，19岁。岁。主诉：多饮、多尿、消瘦半月。主诉：多饮、多尿、消瘦半月。现病史：现病史： 患者半月前无明显诱因下出现口渴、多饮、患者半月前无明显诱因下出现口渴、多饮、多尿伴消瘦，体重减轻多尿伴消瘦，体重减轻4斤。本院门诊查斤。本院门诊查fpg 12.8mmol/l，尿糖，尿糖(4 )，尿酮体，尿酮体()，诊断为，诊断为“1型糖尿病型糖尿病?”收入院。收入院。 否认高血压、心脏病史，无糖尿病家族史。否认高血压、心脏病史，无糖尿病家族史。18体格检查体格检查神清，气平。查体合作。神清，气平。查体合作。bmi 19.1kg/m2。t 36.5 ，hr 76次
13、次/分，分，p 20次次/分，分，bp120/70mmhg。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。hr 76次次/分，律齐，分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹微隆，无压心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹微隆，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-) 。双下肢无浮肿双下肢无浮肿(-)，双足背动脉搏动正常。四肢针刺痛觉，双足背动脉搏动正常。四肢针刺痛觉无减退。四肢肌力正常。双膝反射无减退。四肢肌力正常。双膝反射( )，病理反射，病理反射(-) 。19辅助检查辅助检查hba1c 9.9%；c肽：肽：0 2.5ng/ml、2h 4.8n
14、g/ml；ins ：0 7.2u/ml、2h 13.2u/ml；iaa-ab( ) 、gad-ab( ) ；肝、肾功能、血脂正常。肝、肾功能、血脂正常。20初步诊断初步诊断1型糖尿病、酮症？型糖尿病、酮症？21入院治疗入院治疗患者入院后，复查尿酮体患者入院后，复查尿酮体(-)，予以糖尿病饮，予以糖尿病饮食，嘱多饮水。并拟予胰岛素强化治疗。食，嘱多饮水。并拟予胰岛素强化治疗。22问题一问题一您会如何确定胰岛素强化治疗的初始剂量？您会如何确定胰岛素强化治疗的初始剂量？1.根据每天餐前和睡前血糖，逐一确定胰岛素根据每天餐前和睡前血糖，逐一确定胰岛素剂量；剂量；2.先拟定初始剂量，监测先拟定初始剂量，
15、监测8点血糖后再调整。点血糖后再调整。请选择请选择23入院治疗入院治疗患者入院后，先予以日剂量患者入院后，先予以日剂量24u的胰岛素强的胰岛素强化治疗方案。具体如下：化治疗方案。具体如下：早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前短效短效 8u 短效短效 6u短效短效 6u 中效中效4u24问题二问题二胰岛素强化治疗起始阶段，您将如何监测患者血糖？胰岛素强化治疗起始阶段，您将如何监测患者血糖？1.每天监测每天监测4点血糖；点血糖；2.每天监测每天监测7点血糖；点血糖；3.每天监测每天监测8点血糖。点血糖。请选择请选择25治疗经过治疗经过监测时间监测时间第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天
16、血糖血糖胰胰岛素素血糖血糖胰胰岛素素血糖血糖胰胰岛素素血糖血糖胰胰岛素素早餐前早餐前14.6816.4早餐后早餐后2h 18.2中餐中餐 前前15.96中餐后中餐后2h19.3晚餐晚餐 前前12.76晚餐后晚餐后2h8.3睡前血糖睡前血糖6.843am3.726问题三问题三治疗第一天，早、中餐前后血糖均高，夜间出现低血糖，治疗第一天，早、中餐前后血糖均高，夜间出现低血糖，次日早餐前血糖次日早餐前血糖16.4mmoll，您将如何调整胰岛素剂，您将如何调整胰岛素剂量？量？1. 早餐前剂量不变，中餐前早餐前剂量不变，中餐前 2u，晚餐前，晚餐前-2u；2. 早、中、晚餐前剂量不变，停睡前中效胰岛素；
17、早、中、晚餐前剂量不变，停睡前中效胰岛素；3. 早餐前早餐前 2u，根据餐前餐后血糖，再临时确定剂量。，根据餐前餐后血糖，再临时确定剂量。4. 先不调节，嘱睡前少量进食，增加先不调节，嘱睡前少量进食，增加0am、5am的的 血糖监测。血糖监测。请选择请选择27治疗经过治疗经过监测时间监测时间第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天血糖血糖胰胰岛素素血糖血糖胰胰岛素素血糖血糖胰胰岛素素血糖血糖胰胰岛素素早餐前早餐前14.6816.4109.387.3早餐后早餐后2h 18.29.88.98.4中餐中餐 前前15.9612.3610.269.7中餐后中餐后2h19.310.89.78.2晚餐晚餐
18、前前12.767.848.148.9晚餐后晚餐后2h8.39.87.97.5睡前血糖睡前血糖6.848.648.348.80am7.36.57.13am3.76.55.85.328问题四问题四治疗第治疗第3、4天，患者血糖基本稳定，无低血糖发天，患者血糖基本稳定，无低血糖发生，维持目前胰岛素治疗剂量，此时您将如何监生，维持目前胰岛素治疗剂量，此时您将如何监测血糖？测血糖？1. 继续每天监测继续每天监测9点血糖；点血糖；2. 每天监测早餐前、后血糖，每每天监测早餐前、后血糖，每3天监测一次天监测一次8点点 血糖；血糖；3. 每每3天监测三餐前和睡前血糖，每周监测一次天监测三餐前和睡前血糖，每周监
19、测一次8点血糖。点血糖。请选择请选择29治疗经过治疗经过经细调节胰岛素剂量，患者血糖控制可，经细调节胰岛素剂量，患者血糖控制可，餐前血糖餐前血糖6.7-8.5mmol/l，餐后，餐后2小时血小时血糖糖 6.3-7.8mmol/l，且无低血糖。治疗，且无低血糖。治疗12天后拟于出院，出院后改为预混胰岛素早天后拟于出院，出院后改为预混胰岛素早餐前餐前12u、晚餐前、晚餐前10u皮下注射。皮下注射。30小小 结结胰岛素强化治疗的血糖监测胰岛素强化治疗的血糖监测起起 始始 阶阶 段段监测的频率监测的频率( (参考幻灯片参考幻灯片p23,24p23,24）每天测三餐前和睡前血糖每天测三餐前和睡前血糖/8/8点血糖点血糖随访前随访前1 1天监测天监测8 8点血糖；点血糖；有低血糖症状时，及时测血糖。有低血糖症状时，及时测血糖。关键的监测时点关键的监测时点三餐前和睡前三餐前和睡前32