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1、痛风一个可以治愈的疾病张永泉主治医师枣庄市立医院风湿免疫科病例回顾一般资料周某男性83岁主反复关痛7年余，加重3天患者于7年余前无明显原因出现右足第一跖趾关节肿痛，查“血尿酸”增高，诊断考虑“痛风”，给予“美洛昔康”等治疗，症状缓解。此后累及左足第一跖趾关节、右腕关节，每年发作约1-2次，每次发作时应用“青霉素、地塞米松、美洛昔康、碳酸氢钠片”等治疗，症状可缓解。3天前患者饮酒后再次出现右腕关节红肿热痛，自服“美洛昔康”效果不佳。现病史体格检查辅助检查红细胞沉降率40mm/h,白细胞13.7109/l,红细胞4.371012/l,血红蛋白142g/l,血小板265109/l钾4.4mmol/l
2、,葡萄糖5.72mmol/l,尿素7.4mmol/l,肌酐73umol/l,尿酸341umol/l,谷丙转氨酶13u/l,谷草转氨酶16u/l,肌酸激酶61u/l,肌酸酶同工酶14u/l,甘油三酯0.70mmol/l,血清总胆固醇4.70mmol/l,高敏c-反应蛋白89.0mg/l,类风湿因子9.69iu/ml,抗o68.50iu/ml,抗核抗体（iif）阴性（-）,抗环瓜氨酸肽抗体7.00u/ml,尿常规ph5,比重1.030,尿蛋白neg,胆红素 ,隐血 辅助检查上腹部b超、泌尿系b超示双囊（右4.13.1cm，左2.11.8cm）心彩超示主脉瓣、二尖瓣少量返流（ef57%）关b超示右腕
3、关少量液，度新滑膜增生。胸片及右腕未明异常。考虑诊断高尿酸血症与痛风的定义及相关性高尿酸血症与痛风的定义及相关性痛风的起源及流病学特征给予我们的思考痛风的起源及流病学特征给予我们的思考那时，诸多著名的帝王患有痛风，故又被称为“帝王病”。u如罗马查尔斯五世，及其儿子菲利浦二世，30岁前患痛风，死于痛风肾及手术后感染u十三世纪上叶，法国近半个世纪，如路易七世、路易十六世等十几位国王患痛风u美国总统本杰明.富兰克林（1706-1790），饱尝了痛风的折磨u以及17-18世纪一些教皇、备受尊敬的圣徒（亚撒）患有痛风，以至于后人祭祀他们时，参有对痛风的祭典仪式10发病机制发病机制先决条件和标志：高尿酸血
4、症先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：嘌呤的的来源：细胞分解的核酸细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤食物中的嘌呤占尿酸来源的占尿酸来源的80�%占尿酸来源的占尿酸来源的20 %嘌呤代谢嘌呤代谢5-5-磷酸核糖磷酸核糖 atp atp尿尿酸酸黄黄嘌呤嘌呤鸟嘌呤嘌呤腺腺嘌呤嘌呤腺腺嘌呤嘌呤核苷酸核苷酸次黄次黄嘌呤嘌呤核苷酸核苷酸prppprpp合成酶次黄次黄嘌呤嘌呤鸟嘌呤嘌呤核苷酸核苷酸鸟嘌呤嘌呤次黄次黄嘌呤嘌呤aprtaprt黄黄嘌呤嘌呤氧氧化酶化酶hgprthgprthgprthgprt12发病机制
5、发病机制高尿酸血症成因：高尿酸血症成因：遗传因素：遗传因素：1.1.酶异常致尿酸合成增加（酶异常致尿酸合成增加（10% 5 54 40mol/l 78%0mol/l 78% 420540 0.370.5 420540 0.370.5 小于小于420 0.1b0 0.1%血尿酸水平与痛风的关系血尿酸水平与痛风的关系血尿酸水平血尿酸水平1 1天天后后疗疗效效下下降降疗疗效效/ /毒毒性性比比值值狭狭窄窄, ,8 80 0% %有有腹腹泻泻, ,肝肝肾肾毒毒性性不不少少见见静静脉脉应应用用有有致致命命毒毒性性单单纯纯n ns sa ai id ds s足足可可控控制制目目前前已已主主张张不不作作
6、为为首首选选痛风发生率痛风发生率三三大大主主要要临临床床表表现现急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病 痛风石痛风石 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎-痛风的象征痛风的象征17n灯红酒绿之后，夜深人静之时灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割其快如风，其痛如割 n关节表现关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张肤静脉怒张n伴随症状：全身不适，畏寒发热伴随症状：全身不适，畏寒发热85�%单关节起病单关节起病表现表现1 1痛风痛风（goutgout）尿酸盐结晶炎症！炎症！沉积沉积19受累关节的分布受累关节的分布n第一跖趾关节第一跖趾关节 60% 6
7、0%，90�%n跖趾关节跖趾关节11.7.7%n掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%n踝关节踝关节8.7%8.7%n膝关节膝关节3.9%3.9%n腕关节腕关节2.8%2.8%n其他：不禁止其他：不禁止表现表现1 1乙醇代谢乙醇代谢乙醇乙醇 乙乙醛 乙酸乙酸乙醇脱乙醇脱氢酶酶乙乙醛脱脱氢酶酶辅酶酶：nad nad nadhnadh还原原nadhnad nadhnad 乳酸代乳酸代谢丙丙酮酸酸乳酸乳酸还原原尿酸排泄减少尿酸排泄减少何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，ph值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低何以酒后易发？何以酒后易发？l啤酒含有丰富的嘌呤啤酒含有丰富的嘌呤l乙醇代
8、谢产生乳酸乙醇代谢产生乳酸何以男性多见？何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风结节（痛风石）22 除中枢神经系统外均可见到，除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸血尿酸 600mol/l600mol/l，显现率近显现率近1000% 血尿酸血尿酸 640 640 mol/lmol/l表现表现3 33 3、尿石症：尿路阴性结石、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20 % 25%%继发痛风：继发痛风：355% 40@%纯尿
9、酸结石：可透纯尿酸结石：可透 x-rayx-ray可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛表现表现3 3继发性痛风的临床特征27n原发疾病表现原发疾病表现n症状不典型症状不典型n血尿酸水平更高血尿酸水平更高n肾脏受累更普遍肾脏受累更普遍28继发痛风的病因继发痛风的病因尿酸产生过多尿酸产生过多n急、慢性白血病急、慢性白血病n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n淋巴瘤淋巴瘤n各种癌肿化疗或放各种癌肿化疗或放疗后疗后肾排泄尿酸减少肾排泄尿酸减少n慢性肾功能不全慢性肾功能不全n服用噻嗪类利尿剂服用噻嗪类利尿剂n服用吡嗪酰胺服用吡嗪酰胺痛风相关检查痛风相关检查血尿酸：正常范围男性：150350 mol/l更年期前女性：100
10、300 高尿酸血症男性： 420mol/l(7mg/dl)女性： 357mol/l(6mg/dl)血清饱和度：420 420,理论上应有析出，但只有一部分发病同志，高尿酸同志，高尿酸血症可不等同血症可不等同于痛风哦于痛风哦痛风相关检查痛风相关检查血尿酸增高血尿酸增高 男男4420mol/l20mol/l、女女3357mol/l57mol/l( (注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100mol/l100mol/l，对怀疑痛风，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸) )尿尿酸增高或正常尿尿酸增高或正常 正常正常3.520ml
11、/minccr20ml/minn无肾结石无肾结石n尿尿酸尿尿酸 600 600mg/24hmg/24h注意事项注意事项: :n大量饮水（大量饮水（4000ml/d4000ml/d）/ /碱性药物（小碱性药物（小苏打苏打0.5,tid0.5,tid）n禁用噻嗪类利尿剂禁用噻嗪类利尿剂/ /阿司匹林阿司匹林/ /酒酒n确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药压药药物：苯溴马龙药物：苯溴马龙( (立加利仙立加利仙50100mg,qd50100mg,qd) ), ,间歇期间歇期慢性期慢性期的治疗的治疗抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药药物：别嘌呤醇药物：别嘌呤醇副作用副作用: :
12、皮疹，剥脱性皮炎皮疹，剥脱性皮炎, ,骨髓抑制骨髓抑制, ,肝损害、药物热肝损害、药物热, ,机制机制: :抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶适应症适应症: :排尿酸药无效或不能耐受排尿酸药无效或不能耐受肾功能减退：肾功能减退：ccr35ml/minccr900900mg/24hmg/24h白血病化疗后白血病化疗后间歇期间歇期慢性期慢性期的治疗的治疗别嘌呤醇别嘌呤醇 allopuriolallopuriol次黄次黄嘌呤嘌呤鸟嘌呤嘌呤黄黄嘌呤嘌呤尿尿酸酸黄黄嘌呤嘌呤氧氧化酶化酶（）血尿血尿酸酸尿尿尿尿酸酸降降尿酸尿酸新新药新黄新黄嘌呤嘌呤氧氧化酶化酶抑制抑制剂-febuxostat-febuxostat (ft) (ft)非选择性嘌呤抑制剂无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶的影响对肾功能不全者更安全分解分解尿尿酸制酸制剂尿尿酸酸酶酶(uricase(uricase) )迅速显著地降低尿酸新确认的降尿酸制剂:氯沙坦沙坦 氯氨地平氨地平缓解标准指标 标准血尿酸12个月内至少检测两次，且每次均低于0.36mm(6mg/dl)痛风石无发作次数过去12个月内没有发作疼痛评分过去12个月内痛风引起的疼痛评分均小于2（以最不能忍受为10分）患者整体评分过去12个月内患者的痛风活动整体评分小于2（最高为10分）相关知识拓展1.痛风与家族遗传基因2.别嘌呤醇应用前相关基因检测