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1、武警广东总队医院武警广东总队医院心内科心内科 袁袁 明明 远远“h型型”高血压的防治高血压的防治及其理论基础及其理论基础“h h型型”高血压高血压-我国脑卒中防治新策略我国脑卒中防治新策略2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学美国伊利诺伊大学 流行病学教授，哈佛大学遗传室主任流行病学教授，哈佛大学遗传室主任 徐希平徐希平教授教授 首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出2008.12 胡大一胡大一教授、教授、徐希平徐希平教授教授 有效控制有效控制”h”型高血压，预防卒中的新思路型高血压，预防卒
2、中的新思路 *12008.12 刘力生刘力生教授、教授、王拥军王拥军教授教授 我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平 *22009.06 捷克布拉格第捷克布拉格第7届世界届世界hcy年会，美国西北大学年会，美国西北大学王滨燕王滨燕教授教授 中国中国“h型型”高血压与卒中防治新策略高血压与卒中防治新策略h型高血压的定义型高血压的定义:人体当血中同型半胱氨酸水平高于人体当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症时称为高同型半胱氨酸血症*3*4，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为这种伴随有同型半
3、胱氨酸水平升高的高血压称为h型高血压型高血压相对于以冠心病为主要危害的相对于以冠心病为主要危害的c型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），h型型高血压主要危害脑血管。高血压主要危害脑血管。“h型型”高血压的定义高血压的定义*1*1中华内科杂志中华内科杂志20082008年年chin j inter med,2008,47(12):976-7chin j inter med,2008,47(12):976-7*2*2中华医学杂志中华医学杂志20082008年年china j natl med,2008,88(47)3316-8china j natl med,20
4、08,88(47)3316-8*3circulation,2006.113:39:e409-449*3circulation,2006.113:39:e409-449*4 selhub j*4 selhub j，d angelo a.relationship between homocysteine and thrombotic disease.med scid angelo a.relationship between homocysteine and thrombotic disease.med sci，19981998，316316（2 2）:129:129141.141.心血管主要危险
5、因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高五高”心脑血管相对危险度比较心脑血管相对危险度比较* jama. 2006;177:1235-1236* jama. 2006;177:1235-1236 asian pacific region stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140chinajapan south koreavietnammyanmarlaosindonesiausacambodiamalaysiasingaporethailandph
6、ilippinesincidence per 100,000atlas of heart disease and stroke. mackay j & mensah g. 2004. geneva. who figures (not adjusted for age). 2008年年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加2020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万 我国脑卒中的发病率我国脑卒中的发病率8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-monica-北京调查结果 心脑血管危险因素的中美比较心脑血管危险因素的中美比较对比比观察察美国美国中国中国高血高血压2
7、8%高胆固醇血症高胆固醇血症36%3%糖尿病糖尿病7%4%血血浆hcy水平水平约8-12 mol/l约15 mol/l1.hcy与叶酸水平数据分别来自hope-2和依叶注册临床试验2.n engl j med 2006;354.3.jama. 2003;289:2363-23694. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618荟萃研究表明荟萃研究表明* *：hcyhcy每升高每升高5 5 mol/lmol/l脑卒中的风险升高脑卒中的风险升高59y%缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加322%hcyhcy每降低每降低3 3 mol/lmol/l脑卒中的发病风
8、险会降低脑卒中的发病风险会降低24$%缺血性心脏病的发病风险降低缺血性心脏病的发病风险降低16%* jama,1995,274:1049* jama,1995,274:104910571057中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中收缩压每降低收缩压每降低9mmhg 9mmhg 舒张压每降低舒张压每降低4mmhg4mmhg脑卒中降低脑卒中降低366%冠心病降低冠心病降低3% 3% （中国高血压防治指南（中国高血压防治指南20052005版）版）hcyhcy水平对心脑血管事件影响水平对心脑血管事件影响蛋氨酸循环的中间代谢产物蛋氨酸循环的中间代谢产物, ,
9、人体非必须氨基酸。人体非必须氨基酸。19311931年年 vigneaud vigneaud 膀胱结石膀胱结石6060年代，年代，mccully mccully 高胱氨酸尿症高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重心梗、中风、严重asas7070年代，动物模型证实年代，动物模型证实 血管损害血管损害8080年代，年代，wilken wilken 流行病学调查流行病学调查 心血管独立危险因素心血管独立危险因素9090年代，欧洲年代，欧洲1919中心中心 “hcyhcy与血管性疾病与血管性疾病”协作研究协作研究 证证实实20042004年年 boushey 27boushey 27研究荟萃分析研究荟萃分析
10、证实独立危险因素证实独立危险因素* *20062006年年, aha , aha 动脉粥样硬化、脑卒中动脉粥样硬化、脑卒中/tia /tia 独立危险因素独立危险因素* jana.2004;7:11-24* jana.2004;7:11-24一一、hcyhcy研究回顾研究回顾心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较* jama. 2006;177:1235-1236* jama. 2006;177:1235-1236 一一、hcyhcy研究回顾研究回顾ec功能功能损伤损伤血小血小板活板活化化凝血因凝血因子活化子活化蛋白蛋白c活性降活性降低低血栓调节血栓调节素下调素下调纤
11、溶活纤溶活性降低性降低凝血活凝血活性升高性升高hcy目前已证实目前已证实hcyhcy可能的可能的病理作用主要包括：病理作用主要包括：1 1、损伤血管内皮细胞、损伤血管内皮细胞2 2、促进血管平滑肌细胞增殖、促进血管平滑肌细胞增殖3 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等还有影响纤溶蛋白活性等4 4种假说种假说一一、hcyhcy研究回顾研究回顾hcyhcy导致血管硬化过程示意图导致血管硬化过程示意图一一、hcyhcy研究回顾研究回顾 血浆血浆hcyhcy水平与心脑血管事件发生率水平与心脑血管事件发生率* * jama.2004;7:11-24* jama.
12、2004;7:11-24一一、hcyhcy研究回顾研究回顾 血浆血浆hcyhcy水平与心脑血管事件有密切联系水平与心脑血管事件有密切联系* * 中国中国3916539165例例1010年跟踪年跟踪hcyhcy流行病学研究流行病学研究* lancet 2007* lancet 2007；369369：1876-821876-82hcyhcy水平水平发发生生概概率率心血管事件心血管事件脑血管事件脑血管事件心血管事件死亡心血管事件死亡脑血管事件死亡脑血管事件死亡一一、hcyhcy研究回顾研究回顾高血压与高高血压与高hcyhcy在心脑血管事件上有协同危害在心脑血管事件上有协同危害05101520253
13、0对照组对照组胆固醇胆固醇吸烟吸烟高血压高血压 正常正常hcyhcy水平水平 高高hcyhcy水平水平影响因素影响因素* jama. 1997;277:1775-1781.* jama. 1997;277:1775-1781* jama. 1997;277:1775-1781 一一、hcyhcy研究回顾研究回顾中国高血压合并高中国高血压合并高hcyhcy发生率发生率* * aha,* aha,血浆血浆thcythcy10umol/l10umol/l一一、hcyhcy研究回顾研究回顾* beijing da xue xue bao2007;39:614-8* beijing da xue xue
14、 bao2007;39:614-8 高同型半胱氨酸血症的标准高同型半胱氨酸血症的标准诊断参考：诊断参考：中国绝大多数成年人检测值分布范围在中国绝大多数成年人检测值分布范围在5 515mol/l15mol/l，平均值为，平均值为10mol/l 10mol/l *1*1 健康男性血浆总健康男性血浆总hcyhcy水平为水平为9.269.261.88mol/l1.88mol/l 女性水平为女性水平为7.857.852.29mol/l2.29mol/lwho icd11who icd11 高同型半胱氨酸血症诊断标准：高同型半胱氨酸血症诊断标准： 血浆血浆hcy10mol/lhcy10mol/l*2 se
15、lhub j，d angelo a.relationship between homocysteine and thrombotic disease.med sci，1998，316（2）:129141. *1 beijing da xue xue bao2007;39:614-8*1 beijing da xue xue bao2007;39:614-8 “a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e., in those with stron
16、g family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families.-statement from american heart association小小结结hcyhcy危害很严重危害很严重hhcyhhcy发病率很高发病率很高hcyhcy与高血压有协同危害与高血压有协同危害recent study shown th
17、at “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” -stroke 09 july, 2008pages 917-1036august 28, 2002positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapy-jama august 28, 2002, vol 288, no. 8negative results fro
18、m the large intervention studies of homocysteine-lowering therapy二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治适量的叶酸可以降适量的叶酸可以降hcyhcy并有效预防脑卒中并有效预防脑卒中* lancet 2007* lancet 2007；369369：1876-821876-82* jama,may7,2008-vol 299,no.17 2027* jama,may7,2008-vol 299,no.17 2027 叶酸在与叶酸在与aceiacei合并使用时，降合并使用时，降hcyhcy意义才更明显意义才更明显二、二、 h h型
19、高血压的防治型高血压的防治叶酸与依那普利组合的叶酸与依那普利组合的hcyhcy最佳治疗剂量最佳治疗剂量0.8mg/d0.8mg/d * * lancet 2007; 369: 1876lancet 2007; 369: 187682 82 长期服用大剂量叶酸：影响锌代谢，长期服用大剂量叶酸：影响锌代谢，vb12vb12缺乏缺乏二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治依叶依叶 唯一治疗唯一治疗hcyhcy升高的基础降压药升高的基础降压药依叶依叶四周即可有效降低血浆四周即可有效降低血浆hcyhcy水平水平 * beijing da xue xue bao2007;39:614-8* beijin
20、g da xue xue bao2007;39:614-8 二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治主要降压药物历史累计销售金额对比主要降压药物历史累计销售金额对比* ims2006* ims2006年数据年数据处方量最大处方量最大 临床验证最多临床验证最多 金标准药物金标准药物二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂aceiaceiaceiaceiarbarbccbccb心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发 jnc7, jnc7,不同药
21、物的强制适应症不同药物的强制适应症有全部强制适应症有全部强制适应症二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别hcy变变化化浓浓度度二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治依叶依叶-全球唯一获准治疗全球唯一获准治疗hcy升高的基础降压药升高的基础降压药依那普利与适量叶酸的组合依那普利与适量叶酸的组合唯一经过循证医学验证的安全有效剂
22、量唯一经过循证医学验证的安全有效剂量二、二、h h型高血压的防治型高血压的防治总结总结脑卒中是我国第一位死因，每年以脑卒中是我国第一位死因，每年以8.7%速度增加；速度增加；高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸(hcy)是脑卒中的独立危险因素；是脑卒中的独立危险因素；高血压和高高血压和高hcy共病协同增加脑卒中风险；共病协同增加脑卒中风险；中国高血压人群中国高血压人群75%伴有伴有hcy升高（升高（h型高血压）；型高血压）；荟萃分析表明补充叶酸在未强化地区降低脑卒中发生风险荟萃分析表明补充叶酸在未强化地区降低脑卒中发生风险25%，hcy下降下降水平预测脑卒中下降风险；水平预测脑卒中下降风险；固定复方制剂依那普利叶酸片是是最佳同时降压降固定复方制剂依那普利叶酸片是是最佳同时降压降hcy水平的上市药物，水平的上市药物，有望更加有效控制脑卒中高发国情有望更加有效控制脑卒中高发国情。感谢各位领导和专家莅临指导感谢各位领导和专家莅临指导!祝各位在广州渡过美好的两天！祝各位在广州渡过美好的两天！