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1、呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸与危重症科呼吸与危重症科- -刘笑春刘笑春目录目录社区获得性肺炎概述病毒性肺炎总论不同病毒性肺炎的治疗2016年中国成人cap指南2016年成人cap指南中也提示到：2016年成人年成人cap指南的提示指南的提示2016年成人年成人cap指南的提示指南的提示目录目录社区获得性肺炎概述病毒性肺炎总论不同病毒性肺炎的治疗病毒性肺炎病理病毒性肺炎病理l病毒侵入细支气管上皮细支气管炎波及肺间质与肺泡肺炎。l气道上皮广泛受损，粘膜发生溃疡气道防御功能降低易招致细菌感染。l 单纯病毒性肺炎：多为间 质性肺炎 肺泡间隔有大量单核细胞浸润、肺泡水肿、纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥散距离加宽
2、。多核巨细胞多核巨细胞胞质内的病胞质内的病毒包涵体毒包涵体关于抗病毒药物关于抗病毒药物均是病毒抑制剂不能直接杀灭病毒，否则将损伤宿主细胞作用是抑制病毒繁殖，使宿主的免疫系统能抵御病毒的侵袭，修复被损伤的组织多数抗病毒药物对宿主细胞也有毒性目录目录社区获得性肺炎概述病毒性肺炎总论不同病毒性肺炎的治疗病毒名称 所致疾病 病毒科流感v流感正粘病毒科副流感v呼吸道合胞v麻疹v腮腺炎v婴幼儿上感/肺/气管炎婴幼儿气管炎/肺炎麻疹、sspe流行性腮腺炎、上感副粘病毒科风疹v风疹/先天性风疹综合症披膜病毒科腺v扁桃体炎/肺炎腺病毒科冠状v普通感冒冠状病毒科鼻v普通感冒小rna病毒科流感病毒流感病毒 流行性感
3、冒病毒（influenza virus），简称流感病毒，是流感的病原体。 甲（a）: 抗原性易发生变异，多次引起世界性大流行（1918-1919年期间的大流行全球有2000万人死于流感 ）； 乙（b）: 对人类致病性较低； 丙（c）: 只引起人类不明显的或轻微的上呼吸道感染，很少造成流行。 血凝素（血凝素（haha） 包膜包膜螺旋形核衣壳（螺旋形核衣壳（rnprnp） ( (rna np rnarna np rna多聚酶复合体多聚酶复合体) ) 神经氨酸酶神经氨酸酶（nana）m2m2蛋白蛋白m1m1蛋白蛋白 核衣壳 核酸：分节段的 ssrna。 核蛋白（nucleoprotein,np）：螺
4、旋对称,无感染性，抗原结构稳 定 ，有型特异性。 rna多聚酶：三种蛋白质pa、pb1、pb2组成。 包膜 基质蛋白（matrix protein, mp）：稳定，有型特异性。 脂蛋白（lipoprotein，lp）：来源于宿主细胞膜 功能：维持病毒的外形与完整性 刺突 血凝素（hemagglutinin ha）：抗原结构易改变。是甲 型流 感病毒分亚型的主要依据。 神经氨酸酶（neuraminidase, na）：抗原性也很不稳定，易 发生变异。结构结构抗原性漂移（antigenic drift）：抗原性转变（antigenic shift）：变异幅度小或连续变异，属于量变，即亚型内变异。变
5、异幅度大，属于质变，即病毒株表面抗原结构一种或两种发生变异，与前次流行株抗原相异，形成新亚型。致病性致病性有季节性、地区性甲型易变异，曾多次引起世界性大流行 乙型常造成局部爆发流行 丙型只侵犯婴幼儿，很少流行流感病毒一般只引起表面感染，不引起病毒血症。症状出现1-2 天内呼吸道排出病毒量较多，以后减少。无并发症患者发病后第3-4d就开始恢复；如有并发症，则恢复期延长。 传染性强并可迅速蔓延，发病率高，病死率低，死亡通常由细菌性并发感染所致，如流感嗜血杆菌等。seyes综合症：儿童常见的并发症，急性脑病，肝脂肪变性，死亡率10-40%。认为与服用水杨酸类药物有关，故儿童流感时不宜用阿司匹林类药物
6、降体温。 预防与治疗预防与治疗预防及治预防及治疗疗预防用药预防用药流感疫苗流感疫苗治疗用药治疗用药神经氨酸神经氨酸酶抑制剂酶抑制剂奥司他韦奥司他韦扎那米韦扎那米韦帕拉米韦帕拉米韦药物预防药物预防奥司他韦奥司他韦扎那米韦扎那米韦帕拉米韦帕拉米韦m2m2抑制剂抑制剂金刚烷胺金刚烷胺金刚乙胺金刚乙胺副黏病毒副黏病毒副粘病毒（paramyxo viruses）与正粘病毒的形态及血凝作用相似，但抗原性、免疫性及致病性则不相同。副粘病毒包括:副流感病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、腮腺炎病毒以及新发现的亨得拉病毒（hendra virus）和尼帕病毒（nipah virus）。正粘病毒副粘病毒核酸-ssrn
7、a 分节段-ssrna 不分节段核衣壳小 90120nm大 150300nm基因重组高低、无变化、只一个血清型刺突ha,naha,hl麻疹病毒麻疹病毒麻疹病毒只有一个血清型，但也有抗原变异的报导，人是唯一自然宿主。麻疹(measles)：儿童常见的一种急性传染病，传染性很强，以皮丘疹，发热及呼吸道症状为特征。若无并发症，预后良好。致病性致病性（1）飞沫直接或鼻腔分泌物污染玩具、用具等而传播（2）易感者接触后几乎全部发病（3）致病机制： 病毒受体：cd46症状症状高热、畏光 鼻、眼结膜炎，咳嗽口颊粘膜koplik斑（spots）皮肤红色斑丘疹koplik斑斑并发症： 细菌性肺炎：死亡主要原因之一
8、 致死性麻疹巨细胞肺炎:见于免疫缺陷儿童 脑脊髓炎(0.1%):迟发型超敏反应 亚急性硬化性全脑炎（sspe）：(百万分之一)脑皮质严重充血脑白质血管扩张渐进性大脑衰退，12年内死亡亚急性硬化性全脑炎（亚急性硬化性全脑炎（sspe） 预防麻疹的主要措施是隔离患者，进行人工自动免疫，提高机体的免疫力。目前国内外普遍实行麻疹减毒活疫苗接种，使麻疹发病率已大幅度下降。这种疫苗皮下注射，阳转率高，副作用小，免疫力可持续3-5年。 对未注射过疫苗又与麻疹患儿接触的易感儿童，可在接触后的5d内肌注健康成人全血、麻疹恢复期人血清或丙种球蛋白都有一定的预防效果。 防治防治腮腺炎病毒腮腺炎病毒1.是流行性腮腺炎
9、的病原体 只有一个血清型，人是唯一宿主2.通过飞沫或直接接触传播3.儿童为高感染人群4.好发于冬春季节5.预防用腮腺炎病毒减毒活疫苗呼吸道感染呼吸道感染局部淋巴结局部淋巴结远处淋巴结远处淋巴结病毒血症病毒血症侵犯腮腺、睾丸、卵巢、中枢侵犯腮腺、睾丸、卵巢、中枢神经系统神经系统mumpsmumps腮腺肿胀疼痛腮腺肿胀疼痛男性易合并睾丸炎男性易合并睾丸炎, ,女性易合并卵巢炎女性易合并卵巢炎, ,病毒性脑炎亦常见病毒性脑炎亦常见 预防腮腺炎应隔离患者，减少传播机会。国外用减毒活疫苗预防有一定效果，特别是有些国家已将腮腺炎病毒、麻疹病毒和风疹病毒组成三联疫苗，取得了较好效果。 防治防治呼吸道合胞病毒
10、呼吸道合胞病毒（1）是婴幼儿细支气管炎和支气管肺炎 的主要病原体； 也是医院内感染的重要病原体（2）通过飞沫、手、污染物品传播， 冬季和早春流行（3）只有一个血清型（4）至今未有安全有效的疫苗呼吸道上皮细胞内增殖细胞融合支气管坏死物、粘液和纤维蛋白结集一起，阻塞气道细支气管炎和肺炎免疫病理损伤致病性致病性治疗治疗有研究表明，儿童服用利巴韦林对rsv感染后的机械通气时间、住院时间及死亡率无明显的统计学差异，因此，app（美国儿科学会）不推荐利巴韦林常规用于小儿抗病毒治疗。其他病毒性肺炎其他病毒性肺炎- -巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎cmv是一种常见的导致急性下呼吸道感染的病原体，尤其是免疫功
11、能不全的患者，死亡率较高更昔洛韦是第一个被批准用于cmv疾病的药物，目前仍是治疗cmv疾病的一线用药更昔洛韦为开环核苷类抗病毒药物，通过竞争性抑制dna聚合酶，终止病毒dna延伸诱导治疗：5mg/kg, q12h,2-3周维持治疗： 5mg/kg, qd,5-7天单纯疱疹病毒性肺炎单纯疱疹病毒性肺炎l阿昔洛韦：对、型单纯疱疹病毒作用最强l综合治疗腺病毒肺炎腺病毒肺炎利巴韦林干扰素更昔洛韦10-15mg/(kgd)，口服或静滴100万u/次，1次/天，肌肉注射5mg/kg， 2次/天，7-14天l 高发年龄6个月-2岁l dna病毒，3型、7型和11型多见l 目前尚无特异的抗腺病毒药物，可考虑选
12、用：l 重症腺病毒肺炎存活者有14%-60%可遗留不同程度的肺部后遗症，如闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、肺间质纤维化、支气管扩张等l 早期发现、早期干预是改善预后的关键小结小结病毒性肺炎或者混合感染的患者中，目前临床检测手段不能及时提示其病原种类，需要经验性判断，初期就给予治疗-早临床对于病毒感染的病原学判断，主要以当地的流行病学特点为依据，我国目前的临床数据显示流感病毒引起的感染患者超过50%（此为全年平均数据，流感季远远超过此数据，而普通季节数据可能略低）目前对于病毒感染并不是所有毒株都有特异性药物给予临床选择，对于流感病毒来说，神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦等）是目前特效治疗药物，而巨细胞病
13、毒、疱疹病毒选择阿昔洛韦、更昔洛韦是相对可靠的，其它病毒感染，目前并无更好的处理方案对症支持治疗对症支持治疗机械通气激素中药对症支持治疗氨溴索丙种球蛋白激素激素l 病毒性肺炎不推荐常规应用激素l 激素可用于脓毒性休克合并肾上腺功能不全需要升压的 患者 l 重症腺病毒肺炎l 小剂量，中短疗程丙种球蛋白丙种球蛋白 有研究表明，使用ivig的重症腺病毒肺炎患儿的持续发热时间、住院时间、机械通气时间均较未使用者明显缩短，且胸腔积液、肺不张等并发症的发生概率也明显降低。中药中药2009年h1n1和2013年h7n9流行时期，中国政府推荐并批准了一些中草药的应用。其中板蓝根、金银花、防风、柴胡、连翘、柑橘、紫苏都是用于预防和治疗流感方剂中的常见药物。治疗病毒性肺炎好的疫苗有效的抗病毒药物合理的支持治疗谢谢