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1、胆道疾病影像学胆道疾病影像学诊诊 断断中南大学湘雅二医院放射科中南大学湘雅二医院放射科彭德红彭德红胆系解剖胆系解剖v胆系是肝脏向十二指肠内排泄胆汁的特殊管道结构，由肝内及肝外两部分组成。v肝内部分：胆小管（毛细胆管）、小叶内胆管、小叶间胆管、左右肝管组成，肝内胆管与门静脉伴行。v肝外部分：肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成。胆系解剖胆系解剖影像学检查方法影像学检查方法v超声超声 首选首选vx线：平片、口服法胆囊造影、静脉法胆线：平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影道造影 、经皮肝穿刺胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影ptc、内镜、内镜逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影ercp、术中及术后胆管、术中及术后胆管
2、造影造影vct及及ct胆道造影胆道造影vmri或或mrcpv核素检查核素检查超声检查超声检查 应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。对胆囊应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。对胆囊结石的准确率为结石的准确率为98�%，但对胆总管结石者较低，但对胆总管结石者较低，腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的显示率腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的显示率仅有仅有10%-20%-20%（仅能显示较大的阳性结石）（仅能显示较大的阳性结石）。 x线平片线平片x线造影线造影v显示胆囊内的阴性结石v对胆囊炎、胆囊肿瘤、胆系梗阻也有一定的价值v动态观察，可评价胆囊及胆道的收缩、运
3、动功能。 普通普通x线造影检查线造影检查v口服胆囊造影口服胆囊造影 碘番酸碘番酸3g3g检查前晚上一次口服，片检查前晚上一次口服，片/5-10min/5-10min，12h12h后摄片显影后服后摄片显影后服脂肪餐脂肪餐1h1h摄片观察收缩功能。梗阻性黄疸时一般不显影。摄片观察收缩功能。梗阻性黄疸时一般不显影。v静脉胆道造影静脉胆道造影 适用于口服胆囊造影不显影、胃肠疾病吸收不良、胆囊切除术后综适用于口服胆囊造影不显影、胃肠疾病吸收不良、胆囊切除术后综合症、胆道梗阻患者合症、胆道梗阻患者 方法：方法：6060胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml静脉缓注，静脉缓注，3030120120分钟摄片；或分钟
4、摄片；或6060胆胆影葡胺影葡胺40ml40ml5 5葡萄糖葡萄糖80ml80ml静脉滴注，静脉滴注，3030分钟后摄片分钟后摄片v术中胆道造影术中胆道造影v术后术后t t管造影管造影口服胆囊造影静静脉脉胆胆道道造造影影“t”形管造影形管造影percutaneous transhepatic cholangiography经皮穿刺胆道造影经皮穿刺胆道造影p t cv优点：影像清晰，信息可靠优点：影像清晰，信息可靠v适应症：各种原因所致的胆道梗阻适应症：各种原因所致的胆道梗阻v禁忌症：明显出血倾向、凝血酶原时间低于禁忌症：明显出血倾向、凝血酶原时间低于正常正常7070、大量腹水、碘过敏及麻醉药过
5、敏、大量腹水、碘过敏及麻醉药过敏、不合作患者不合作患者 为有创检查方法，常见并发症包括是胆汁漏、出血、为有创检查方法，常见并发症包括是胆汁漏、出血、胆道感染等。胆道感染等。enteroscopic retrograde cholangiopancreatography经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影ercpv适应症：主要适用于不明原因的梗阻性黄疸、适应症：主要适用于不明原因的梗阻性黄疸、疑有胆道结石或胆道肿瘤、先天性胆道异常、疑有胆道结石或胆道肿瘤、先天性胆道异常、胆道术后再次黄疸、各种胰腺疾病胆道术后再次黄疸、各种胰腺疾病v禁忌症：严重心肺功能不全、上消化道梗阻、禁忌症：严重心肺功能
6、不全、上消化道梗阻、急性非胆源性胰腺炎、不合作患者急性非胆源性胰腺炎、不合作患者v术前禁食术前禁食6 68h8h、术前术前15min15min肌注肌注654-2654-2低张低张v术后预防和处理并发症术后预防和处理并发症侵入性的检查方法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等侵入性的检查方法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等ctct对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为b b超检查超检查后的补充检查方法。后的补充检查方法。ct检查检查检查方法检查方法v禁食禁食8 h8 h以上以上v检查前检查前30min30min口服口服1000ml1000ml清水清水v
7、常规平扫，增强扫描延迟常规平扫，增强扫描延迟60s60s左右，左右，thickness=space=510mmthickness=space=510mmv造影剂造影剂100 ml100 ml，速率速率3ml/s3ml/svsctcsctc：外周静脉滴注胆影葡胺后外周静脉滴注胆影葡胺后3060min3060min 薄层扫描，采用薄层扫描，采用mipmip或或ssdssd重建重建磁磁共振检查共振检查v常规扫描：常规扫描：sese或或gregre序列序列t1wit1wi、fset2wifset2wi、抑脂抑脂v增强扫描：增强扫描：spgrspgrv磁共振胆道造影（磁共振胆道造影（mrcpmrcp）：
8、fsefse序列序列 tr/te tr/te 4000400010000/140330msec elt 165410000/140330msec elt 1654mrimri无放射性，目前应用越来越广泛。无放射性，目前应用越来越广泛。mrcpmrcp水成像技术无须使水成像技术无须使用造影剂，用造影剂，mndpdpmndpdp等肝细胞特异性造影剂可排泄到胆汁，可等肝细胞特异性造影剂可排泄到胆汁，可用于胆系造影检查用于胆系造影检查正常胆道解剖正常胆道解剖正常胆道解剖v胆囊：长胆囊：长710cm710cm，宽，宽34cm34cm。v胆囊壁：舒张时厚胆囊壁：舒张时厚1-2mm1-2mm，3-5mm3-
9、5mm为增厚。为增厚。v肝内胆管直径：肝内胆管直径：1-3mm1-3mm；肝总管直径：；肝总管直径：3-6mm3-6mm；v成人胆总管直径成人胆总管直径3-7mm3-7mm，婴儿胆总管直径，婴儿胆总管直径1-2mm1-2mm。v正常成人胆总管直径正常成人胆总管直径 7mm7mm扩张，胆囊切除后胆总管直径扩张，胆囊切除后胆总管直径 10mm10mm扩张。扩张。v肝总管及胆总管正常壁厚约肝总管及胆总管正常壁厚约1.5mm1.5mm。 先天发育畸形先天发育畸形先天性胆囊缺如先天性胆囊缺如v i型：胆囊和胆囊管始基未发育，此型缺如常有胆道的其它异常。v ii型：胆囊未能从其实性细胞团块空腔化， 胆囊管
10、可腔化，此型常伴有肝外胆道闭锁。 先天性胆囊缺如罕见，应排除胆囊异位、胆囊萎缩、胆囊切除、胆囊被破坏等后天因素双双 胆胆 囊囊 v胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管 v双胆囊需要与双房胆囊相鉴别，双胆囊极少双胆囊需要与双房胆囊相鉴别，双胆囊极少见。正确识别胆囊管对鉴别很有帮助。双胆见。正确识别胆囊管对鉴别很有帮助。双胆囊者可在不同部位见两个胆囊（可大小不一）囊者可在不同部位见两个胆囊（可大小不一），而双房胆囊仅在胆囊窝处见胆囊内有纵行，而双房胆囊仅在胆囊窝处见胆囊内有纵行条状分隔。条状分隔。 双双胆胆囊囊双双 房房 胆胆 囊囊 又称分叶性胆囊，仅有一个胆囊
11、管，胆又称分叶性胆囊，仅有一个胆囊管，胆囊内面有纵隔将胆囊分成两个小房。隔囊内面有纵隔将胆囊分成两个小房。隔膜由粘膜层组成，隔的宽度不超过膜由粘膜层组成，隔的宽度不超过2mm通常与胆囊长轴垂直。通常与胆囊长轴垂直。 双双房房胆胆囊囊胆胆 囊囊 憩憩 室室 罕见，多位于胆囊底、体部，为胆囊壁局部罕见，多位于胆囊底、体部，为胆囊壁局部向外膨出形成的一个囊腔，多数内径在向外膨出形成的一个囊腔，多数内径在1cm 1cm 左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形成沉积物或小结石。汁潴留，易形成沉积物或小结石。 仔细寻找憩室与胆囊腔的开口是诊断的关键。仔细寻
12、找憩室与胆囊腔的开口是诊断的关键。 胆胆 囊囊 憩憩 室室 胆胆 囊囊 异异 位位 是指胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异是指胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出现的位置不同，有以下类型：位胆囊出现的位置不同，有以下类型：肝内肝内胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊等。等。异位的胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合异位的胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合并结石或胆囊癌。并结石或胆囊癌。 肝内胆囊肝内胆囊肝肝 后后 胆胆 囊囊先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则胎儿出生时，整个胆
13、道系统或其中某一段由纤维性胎儿出生时，整个胆道系统或其中某一段由纤维性条索所替代，称先天性胆道闭锁条索所替代，称先天性胆道闭锁 先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿v由先天形胆管壁发育不良所致由先天形胆管壁发育不良所致v按形态和位置分按形态和位置分5 5型型 i型型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状ii型型：胆总管单发憩室：胆总管单发憩室iii型型：壁内段胆总管囊状膨出：壁内段胆总管囊状膨出iv型型：多发性胆管囊肿：多发性胆管囊肿v型型：肝内胆管多发囊状扩张，又称：肝内胆管多发囊状扩张，又称carolicaroli病病 （弥漫性毛细胆管扩张）（弥漫性毛细胆管扩张）vi型：型：
14、胆总管囊状或梭形扩张胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿。本型最多见，占囊管一般汇入囊肿。本型最多见，占80�%v型：型：憩室型憩室型，少见（，少见（2 2），呈憩室），呈憩室状从一侧突至胆总管壁外，中、小憩室状从一侧突至胆总管壁外，中、小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。胰腺炎及梗阻性黄疸。 v型：型：膨出型膨出型，为胆总管十二指肠内段囊性扩张，为胆总管十二指肠内段囊性扩张，或称为胆总管口的囊性脱垂、或称为胆总管口的囊性脱垂、vatervater壶腹囊肿，此型壶腹囊肿，此型罕见，可突入十二指
15、肠腔内罕见，可突入十二指肠腔内 v型：型：肝内、外胆管多发扩张（肝内、外胆管多发扩张（aa）或或肝肝外胆管多发扩张（外胆管多发扩张（ b b ）。iva型与型与carolicaroli病之间的关系目前尚未完全明确病之间的关系目前尚未完全明确。 v型，又称型，又称carolicaroli病病v临床分临床分2 2型：型：单纯型单纯型：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆管炎：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆管炎 或胆道结石。或胆道结石。复杂型复杂型：合并肝内纤维化、肝硬变及门脉高压，却：合并肝内纤维化、肝硬变及门脉高压，却无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。v特
16、征性影像表现为：特征性影像表现为：肝内多发囊状低密度腔，与扩肝内多发囊状低密度腔，与扩张的胆管相通张的胆管相通。囊腔内可有小点状高密度影，增强。囊腔内可有小点状高密度影，增强扫描小点状影显著强化，称扫描小点状影显著强化，称“中心点征中心点征”。v观察有无结石、肝硬变及门脉高压有助于单纯型与观察有无结石、肝硬变及门脉高压有助于单纯型与复杂型的区分。复杂型的区分。 2222岁女性，单纯型岁女性，单纯型carolis disease 2929岁男性，复杂型岁男性，复杂型carolls disease（合并先天性肝纤维化）（合并先天性肝纤维化） 胆胆 石石 症症（cholelithiasis, gal
17、l stone）v胆石分胆石分3 3类：类：胆固醇类结石胆固醇类结石（低密度）、（低密度）、胆色素类结石胆色素类结石（高密度）和含有钙盐的（高密度）和含有钙盐的混合类结石混合类结石v胆石症的诊断首选胆石症的诊断首选b b超超v胆石症多合并胆囊炎，表现为胆囊增大、胆石症多合并胆囊炎，表现为胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊窝积液等胆囊壁增厚、胆囊窝积液等v胆固醇结石由至少胆固醇结石由至少50p%的胆固醇组成，胆的胆固醇组成，胆色素结石含有较少量的胆固醇和高比例的色素结石含有较少量的胆固醇和高比例的其它成分如胆红素钙和糖蛋白。其它成分如胆红素钙和糖蛋白。v了解胆石的成分，有助于内镜治疗的选择。了解胆石
18、的成分，有助于内镜治疗的选择。胆色素结石通过内镜碎石很容易被清除，胆色素结石通过内镜碎石很容易被清除，而胆固醇结石较硬，很难通过内镜治疗。而胆固醇结石较硬，很难通过内镜治疗。 v含钙盐多者，不透含钙盐多者，不透x x线，阳性结石，少线，阳性结石，少v胆固醇结石，透胆固醇结石，透x x线，阴性，多见线，阴性，多见v胆固醇结石胆固醇结石 单发单发 胆色素结石胆色素结石 多发多发胆胆 囊囊 结结 石石阳性结石阳性结石 10%左左右右，表表现现为为中中间间低低密密度度而而周周围围高高密密度度的的影像，大小不一，环形、圆形、石榴子样等影像，大小不一，环形、圆形、石榴子样等阴性结石阴性结石 多见多见
19、 常与胆囊炎并存常与胆囊炎并存造影时表现为胆囊内透光的阴影，单发或多发造影时表现为胆囊内透光的阴影，单发或多发胆囊内多发高密度结石胆囊内多发高密度结石环状结石环状结石vmirizzi综合征综合征因结石嵌顿在胆囊颈管或胆囊管引起胆囊炎症变压因结石嵌顿在胆囊颈管或胆囊管引起胆囊炎症变压迫邻近的肝总管或胆总管引起狭窄、不全性梗阻，迫邻近的肝总管或胆总管引起狭窄、不全性梗阻，在临床上出现胆管炎、梗阻性黄疽等症状。急性胆在临床上出现胆管炎、梗阻性黄疽等症状。急性胆囊炎合并肝门水平胆管梗阻，排除肿瘤、淋巴结肿囊炎合并肝门水平胆管梗阻，排除肿瘤、淋巴结肿大压迫等原因，应考虑本病。大压迫等原因，应考虑本病。v
20、bouveret综合征综合征是由于胆结石是由于胆结石( (多数为较大的胆囊结石多数为较大的胆囊结石) )通过胆通过胆- -肠瘘肠瘘移行到胃的远端或十二指肠的近端，所造成的胃肠移行到胃的远端或十二指肠的近端，所造成的胃肠输出梗阻。输出梗阻。 瓷胆囊瓷胆囊胆囊壁钙化胆囊壁钙化 钙钙 胆胆 汁汁v一种罕见的病理变化，胆汁内含有较多碳酸钙盐，一种罕见的病理变化，胆汁内含有较多碳酸钙盐，胆汁密度高胆汁密度高v与胆囊管梗阻、胆囊感染和胆汁磁化有关与胆囊管梗阻、胆囊感染和胆汁磁化有关vct表现为胆囊内容物密度明显升高，表现为胆囊内容物密度明显升高，606080hu,80hu,有有时可见钙胆汁平面时可见钙胆汁
21、平面v注意和胆囊内出血、出血性胆囊炎、胆囊内造影剂注意和胆囊内出血、出血性胆囊炎、胆囊内造影剂鉴别鉴别钙钙 胆胆 汁汁胆胆 管管 结结 石石v原发于胆管系统或由胆囊结石迁移而来，国内原发原发于胆管系统或由胆囊结石迁移而来，国内原发多见多见v临床表现不典型，间歇期可无症状，急性期表现为临床表现不典型，间歇期可无症状，急性期表现为急性胆管炎的症状，少数患者仅有上腹部不适或单急性胆管炎的症状，少数患者仅有上腹部不适或单纯性黄疸纯性黄疸vcharcoat三联症：胆绞痛、发热寒战、黄疸三联症：胆绞痛、发热寒战、黄疸多为阴性结石，常有胆囊扩张，胆管梗阻多为阴性结石，常有胆囊扩张，胆管梗阻胆道造影胆道造影显
22、示为胆管内单发或多发的类圆显示为胆管内单发或多发的类圆 形影，多面形不整形的透光区形影，多面形不整形的透光区ercp显示较好，呈低密度影；显示较好，呈低密度影；mrcp亦能亦能清楚地显示，在高信号的胆管中呈低信号灶清楚地显示，在高信号的胆管中呈低信号灶胆管结石ct表现表现v肝内胆管结石常见为高密度，管状或不规则状常合并胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石v胆总管结石则表现为腔内较高密度影，周围无或有环形及新月形低密度影围绕，常伴近端胆管系统扩张v间接征象：胆管梗阻，梗阻近端胆管系统扩张胆总管结石常见征象胆总管结石常见征象v胆总管内高密度影，充填管腔，周围无低密度胆胆总管内高密度影，充填管腔，周围无低密
23、度胆汁影汁影v靶征：胆总管内高密度影周围环绕低密度胆汁影靶征：胆总管内高密度影周围环绕低密度胆汁影v半月征：低密度胆汁影以半月征：低密度胆汁影以“新月形新月形”围绕高密度围绕高密度结石影结石影v胆总管内环形影：中心低密度（胆固醇），边缘胆总管内环形影：中心低密度（胆固醇），边缘高密度高密度v胆总管内低密度中心区散在点状高密度（胆色素）胆总管内低密度中心区散在点状高密度（胆色素）胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石急性胆囊炎急性胆囊炎v单纯性：粘膜炎症、充血、水肿单纯性：粘膜炎症、充血、水肿v化脓性：胆囊内充满脓液，浆膜面纤维渗出化脓性：胆囊内充满脓液，浆膜面纤维渗出v坏死性：常见于严重感染
24、、损伤或体质衰弱患者，坏死性：常见于严重感染、损伤或体质衰弱患者，胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血坏死，穿孔率高胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血坏死，穿孔率高v常由胆石梗阻所致；常由胆石梗阻所致；v临床表现：女性多见，主要症状为右上腹痛，可有临床表现：女性多见，主要症状为右上腹痛，可有发热、畏寒及轻度黄疸，发热、畏寒及轻度黄疸，murphy征阳性征阳性影像表现影像表现 v胆囊扩张v胆囊周围脂肪浸润或液体聚集v多普勒胆囊壁血运丰富v胆囊浆膜下水肿，胆囊壁增厚；胆囊内沉渣；胆囊窝临近的肝组织强化 v对影像征象的准确解释，有助于对急性胆对影像征象的准确解释，有助于对急性胆囊炎的正确评价囊炎的正确评价胆囊壁不均匀
25、性强化、不强化区胆囊壁不均匀性强化、不强化区坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊内泥状物质、分层胆囊内泥状物质、分层化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎胆囊壁不连续胆囊壁不连续胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊壁及胆囊内气体影胆囊壁及胆囊内气体影气肿性胆囊炎气肿性胆囊炎胆囊内分层，可见胆囊内分层，可见t1高信号高信号出血性胆囊炎出血性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔：有三种情况，破入腹腔、破入胆胆囊穿孔：有三种情况，破入腹腔、破入胆囊周围脓肿内（图示）、胆肠瘘形成囊周围脓肿内（图示）、胆肠瘘形成 气肿性胆囊炎气肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎v黄色肉芽肿
26、性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，以黄瘤样泡沫细胞、瘢痕形成和黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性的炎性过程病变为特征。通常认为黄色肉芽肿性胆囊炎由来自罗阿窦或表面黏膜溃疡的壁内胆汁渗出而诱发，导致炎性反应 v黄色肉芽肿性胆囊炎的特征性表现为：胆囊壁明显增厚，常合并壁内多发结节（低回声或低密度，占据大于60%增厚的胆囊壁，代表脓肿或黄色肉芽肿性炎性病灶）及胆囊结石，黏膜持续线样强化。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎v急性胆囊炎反复发作，往往与胆结石共存急性胆囊炎反复发作，往往与胆结石共存v主要病理表现为胆囊壁增厚和瘢痕收缩，胆囊体积主要病理表现为胆囊壁增厚和瘢痕收缩，胆囊体积缩小，周围可有粘连缩小，周围可有粘连
27、v临床表现与胆石症基本相同，右上腹痛、不适或腹临床表现与胆石症基本相同，右上腹痛、不适或腹胀，进油腻或脂肪性食物后加重，多有急性胆囊炎胀，进油腻或脂肪性食物后加重，多有急性胆囊炎发作史发作史ct表现表现vct诊断慢性胆囊炎准确性有限诊断慢性胆囊炎准确性有限v胆囊壁增厚为主要表现，但胆囊壁厚度与胆囊充盈胆囊壁增厚为主要表现，但胆囊壁厚度与胆囊充盈程度有关，充盈良好时程度有关，充盈良好时3mm3mm有意义有意义v胆囊壁钙化为典型改变，但少见胆囊壁钙化为典型改变，但少见v胆囊可大可小胆囊可大可小v胆囊壁增后同时合并胆结石有意义胆囊壁增后同时合并胆结石有意义硬化性胆管炎硬化性胆管炎 v原发：原因不明，
28、以肝内、外胆管的慢性纤原发：原因不明，以肝内、外胆管的慢性纤维化狭窄及闭塞为特征。维化狭窄及闭塞为特征。80�%病变累及整个病变累及整个胆道系统，胆道系统，20 %局限于肝外胆道。局限于肝外胆道。v继发：往往是胆道损伤的结果，可见于胆道继发：往往是胆道损伤的结果，可见于胆道手术、胆道结石、感染、肝动脉内化疗等。手术、胆道结石、感染、肝动脉内化疗等。v影像表现：不同程度的影像表现：不同程度的胆管狭窄及胆管扩张胆管狭窄及胆管扩张交替交替，一般扩张段程度较轻甚至不明显；，一般扩张段程度较轻甚至不明显；修修剪树枝征、串珠征、跳跃征剪树枝征、串珠征、跳跃征。 胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症v胆囊上
29、皮及肌层增生，粘膜向增厚的肌层内胆囊上皮及肌层增生，粘膜向增厚的肌层内突出或穿过肌层形成罗突出或穿过肌层形成罗- -阿窦阿窦(rokitansky-aschoff sinuses, ras)v病理学上以胆囊病理学上以胆囊黏膜过度增生黏膜过度增生、肌层肥厚肌层肥厚和和罗罗- -阿窦阿窦(rokitansky-aschoff sinuses, ras)形成为特征形成为特征 v女性多见，无特殊症状，可类似胆囊炎或胆女性多见，无特殊症状，可类似胆囊炎或胆石症石症胆胆 囊囊 癌癌v老年好发，老年好发，50508080年龄组，女性多见年龄组，女性多见v与胆囊结石伴发的慢性感染有关与胆囊结石伴发的慢性感染有
30、关v易扩散转移、侵犯邻近组织易扩散转移、侵犯邻近组织v临床症状无特异性，早期多为伴发的结石引临床症状无特异性，早期多为伴发的结石引起，后期出现恶病质起，后期出现恶病质影影 像像 表表 现现 腔内肿块腔内肿块；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚局灶性或弥漫性胆囊壁增厚；胆胆囊窝肿块取代胆囊囊窝肿块取代胆囊。腔内肿块体积较小者难以与息肉区分；局灶腔内肿块体积较小者难以与息肉区分；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚者诊断更困难。性或弥漫性胆囊壁增厚者诊断更困难。 胆囊癌的胆囊癌的ct表现表现v动脉和门脉期强化较明显，持续时间较长v肝内胆管可扩张v肝脏受侵犯v肝内转移v后腹膜或肝门区淋巴结肿大胆囊胆囊ca（肿块型）（肿块
31、型）胆囊癌（厚壁型）胆囊癌（厚壁型）胆囊癌（肿块取代型）胆囊癌（肿块取代型）胆囊癌肿块型胆囊癌肿块型胆囊癌并胆囊结石胆囊癌并胆囊结石胆囊癌累及胆囊癌累及肝脏及肠管肝脏及肠管胆囊癌侵犯肝脏胆囊癌侵犯肝脏胆囊癌侵犯肝脏胆囊癌侵犯肝脏胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别的鉴别v胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌v胆囊癌强化明显，且持续时间长胆囊癌强化明显，且持续时间长v肿块内见到结石影支持胆囊癌肿块内见到结石影支持胆囊癌v胆囊癌侵犯门静脉机率明显低于肝癌胆囊癌侵犯门静脉机率明显低于肝癌v临床资料、临床资料、afpafp、肝炎、肝硬化病史等肝炎、肝硬
32、化病史等胆胆 管管 癌癌v发病率居胆道恶性肿瘤第二位发病率居胆道恶性肿瘤第二位v好发于好发于50507070岁，男性多见岁，男性多见v起病隐匿，早期右上腹或上腹部不适，后期起病隐匿，早期右上腹或上腹部不适，后期表现为进行性黄疸、消瘦；表现为进行性黄疸、消瘦；v根据发生部位分四型根据发生部位分四型v周围型：周围型：胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌v肝门型：肝门型：又称又称klatskinklatskin瘤，占瘤，占50507070， 临床上高位梗阻性黄疸的主要原因临床上高位梗阻性黄疸的主要原因v肝外胆管型：肝外胆管型：即胆总管癌即胆总管癌v壶腹型：壶腹型：肿瘤位于胆总管下段近壶腹区肿瘤位于胆总管下段
33、近壶腹区肝外胆管癌的分型 肝内胆管癌的分型 ct表现表现v周围型：周围型：肝内低密度灶，轻到中度强化，延迟肝内低密度灶，轻到中度强化，延迟强化为主，常伴病灶内或周围胆管扩张，可有强化为主，常伴病灶内或周围胆管扩张，可有钙化钙化v肝门型：肝门型：境界较清的肿块、不均匀的进行性强境界较清的肿块、不均匀的进行性强化、明显的肝内胆管扩张、肝叶萎缩、段的门化、明显的肝内胆管扩张、肝叶萎缩、段的门脉分支闭塞脉分支闭塞v胆总管癌和壶腹癌：胆总管癌和壶腹癌：低位胆道梗阻、胆总管中低位胆道梗阻、胆总管中断部位可见腔内软组织影、胆管壁不规则增厚断部位可见腔内软组织影、胆管壁不规则增厚强化强化胆管癌（外生型）胆管癌（外生型） 胆管癌（浸润型）胆管癌（浸润型）需要与炎性、瘢痕性狭窄等进行鉴别。需要与炎性、瘢痕性狭窄等进行鉴别。 胆管癌（腔内息肉型）胆管癌（腔内息肉型）需要与腔内结石或血块（通常无强化）以及腔内良性需要与腔内结石或血块（通常无强化）以及腔内良性肿瘤等进行鉴别。肿瘤等进行鉴别。 肝门胆管癌（混合型肝门胆管癌（混合型外生外生 浸润）浸润） 周周围围型型胆胆管管细细胞胞癌癌肝门胆管癌肝门胆管癌肝门肝门胆管癌胆管癌胆管癌 肝门胆管癌肝门胆管癌胆管壁增厚强化胆管壁增厚强化