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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,第三十四章,妊娠滋养细胞疾病,*,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,第三十四章,妊娠滋养细胞疾病,*,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,#,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,2,妊娠滋养细胞疾病,分类,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,3,第一节 葡萄胎,hydatidiform mole,第三十四章,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,4,葡萄胎,定义：也称水
2、泡状胎块（,hydatidiform mole,）,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,5,发病相关因素,完全性葡萄胎,地域差异（种族因素）,营养状况与社会经济因素,年龄,前次妊娠有葡萄胎史,部分性葡萄胎,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,6,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,46,，,xx,（,90%,）和,46,，,xy,三倍体,胚胎或胎儿组织,缺乏,存在,绒毛
3、水肿,弥漫,局限,滋养细胞增生,弥漫,局限,绒毛呈扇形,缺乏,存在,滋养层基质内陷,缺乏,存在,羊膜、胎儿红细胞,缺乏,存在,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,7,临床表现,随着超声检查和,hcg,测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲状腺功能亢进征象,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,8,葡萄胎排空后,hcg,的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周,最长不超过,14,周,葡萄胎排空后,hcg,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,hcg100,000u/l,子宫
4、明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,年龄,40,岁和重复葡萄胎,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,9,诊 断,症状,体征,辅助检查,超声检查,绒毛膜促性腺激素（,hcg,）测定,根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,10,诊断,流式细胞测定：,确定二倍体或三倍体,其他：,胸部,x,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,11,鉴别诊断,流产,双胎妊娠,羊水过多,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,12,处理,（清宫）,一经确诊，应及时清宫,有严重并发症或合
5、并症时先对症处理，稳定病情,首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,13,处 理,卵巢黄素化囊肿：,一般不作处理,预防性化疗：,不作常规推荐，不能替代随访,适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术：,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,14,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,hcg,定量测定,注意有无异常阴道流血等症状,妇科检查,定期或必要时作,b,型超声、胸部,x,线摄片或,ct,避孕：
6、时间一年；避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,15,hcg,随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续,3,次正常，然后每个月一次持续至少半年,此后可每半年一次，共随访,2,年,国外也推荐每,2,个月一次，共随访,1,年,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,16,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,gestational trophoblastic neoplasia,gtn,第三十四章,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,17,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科
7、学,18,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,19,绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,20,临床表现,（无转移）,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞
8、肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,21,临床表现,（,转移性）,原发灶症状,转移灶症状,肺转移,常见,阴道转移,第二常见,肝，脑转移,主要致死原因,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,22,临床诊断,症状和体征,葡萄胎排空后或流产,足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血,和（或）转移灶及其相应症状和体征,应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,23,临床诊断,血,hcg,测定 葡萄胎后,gtn,主要的诊断依据,葡萄胎后诊断标准,hcg,测定,4,次呈平台状态（,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，
9、,7,，,14,，,21,日,hcg,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,hcg,水平持续异常达,6,个月或更长,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,24,临床诊断,非葡萄胎后,gtn,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,hcg 4,周以上血,hcg,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,25,临床诊断,胸部,x,线摄片：肺转移,ct,：较小病灶的肺转移、脑转移,磁共振检查：肝、脑转移,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,第二节
10、 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,26,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,27,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期,(figo,2000,年,),i,期,病变局限于子宫,ii,期,病变扩散,但仍局限于生殖器官,(,附件、阴道、阔韧带,),iii,期,病变转移至肺,有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,28,改良,figo,预后评分系统
11、,(figo,2000,年,),评分,0,1,2,4,年龄,(,岁,),40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,距前次妊娠时间,(,月,),4,4,6,7,12,13,治疗前血,hcg(miu/ml),10,10,10,10,10,10,最大肿瘤大小,(,包括子宫,),3,4 cm,5cm,-,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,1,4,5,8,8,先前失败化疗,单药,二种或二种以上联合化疗,*,预后评分总分,6,分为低危，,7,分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,29,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,根据预后评分，结合
12、骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,30,治 疗,（,1,）化疗,低危患者首选单一药物化疗,高危患者首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,31,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,mtx,0.4mg/(kgd),肌内注射，连续,5,日,2,周,weekly mtx,50mg/m,2,肌内注射,1,周,mtx ,1mg/(kgd),肌内注射，第,1,3,5,7,日,2,周,四氢叶酸,(cf),0.1mg/(kgd),肌内注射，第,2,4,6,8
13、,日,（,24,小时后用）,mtx,250mg,静脉滴注,维持,12,小时,act-d,10,12,g/(kg,d),静脉滴注，连续,5,日,2,周,5-fu,28,30mg/(kgd),静脉滴注，连续,8,10,日,2,周,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,32,联合化疗方案及用法,方案,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,5-fu ksm,3,周,5-fu,26,28mg/kgd,，静脉滴注,8,日,ksm,6,g/kg,d,，静脉滴注,8,日,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,33,联合化疗方案及用法（续）,ema-co,疗程间隔,2,周,第一部分,e
14、ma,第,1,日,vp16 100mg/m,2,静脉滴注；,act-d 0.5mg,静脉注射；,mtx 100 mg/m,2,静脉注射；,mtx 200mg/m,2,静脉滴注,12,小时,第,2,日,vp16 100mg/m,2,，静脉滴注；,act-d 0.5mg,静脉注射；四氢叶酸,(cf)15mg,，肌内注射,（从静脉注射,mtx,开始算起,24,小时给，每,12,小时,1,次，共,2,次）,第,3,日 四氢叶酸,15mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次，共,2,次。,第,4,至,7,日 休息,（无化疗）,第二部分,co,第,8,日,vcr1.0mg/m,2,，静脉注射；,ctx60
15、0mg/m,2,，静脉滴注,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,34,化疗疗效评估,每一疗程结束后,每周一次测定血,hcg,，结合妇科检查、超声、胸片、,ct,等检查,在每疗程化疗结束至,18,日内，血,hcg,下降至少,1,个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,35,化疗毒副反应防治,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,36,化疗停药指征,（低危,gt
16、n,）,hcg,每周测定一次，连续,3,次阴性后至少给予一个疗程化疗,对于化疗过程中,hcg,下降缓慢和病变广泛者通常给予,2,3,个疗程的化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,37,化疗停药指征,（高危,gtn,）,首选推荐：,持续到,hcg,阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，,再巩固,2,3,个疗程方可停药,对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐,figo,建议：,hcg,阴性后继续化疗,3,个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,39,手术治疗,全子宫切除术：,对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗,对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,40,手术治疗,病灶剜出术：,适用有生育要求的年轻妇女，血,hcg,水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶,肺切除术：,多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病妇产科学,41,治 疗,放射治疗,主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,耐药复