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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科休克专题知识讲解,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科休克专题知识讲解,#,外科休克专题知识讲解,是一种由多种病因引起的机体有效循环量减少、组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的,病理过程和临床综合征；,是一个,由早期组织灌注不足向后期多器官功能障碍发展的,连续过程和,序贯性事件。,休克本质,:,氧供不足和需求增加,.,休克概论,:,概念与定义,2,外科休克专题知识讲解,最近,fink,的定义：全身灌注异常导致的以细胞缺氧和重要器官功能障
2、碍为特征的临床综合征。,对于临床医生的最佳定义可能是：普遍性组织灌注显著降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤进入不可逆状态。,休克概论,:,概念与定义,3,外科休克专题知识讲解,1.,按,病因分类：低血容量性、感染性、,心源性、神经性和过敏性休克五类。,创伤性、失血性和失液性休克都属,于低血容量性休克。,低血容量性和感染性休克外科常见。,休克概论,:,分类分期,4,外科休克专题知识讲解,2.,按严重程度分类：轻度、中度、重度,休克三类。,难治性或不可逆性休克属重度休克,3.,按血流动力学分类：高排低阻型和低,排高阻型二类。,前者又称高动力型或温性休克。,后者又称低动力型或
3、冷性休克。,休克概论,:,分类分期,5,外科休克专题知识讲解,hinshaw,等提出的依据心血管系统特点的分类正在被越来越多的临床医生接受,低血容量休克,心源性休克,心外梗阻性休克,分布性休克,休克概论,:,分类分期,6,外科休克专题知识讲解,有效循环量锐减,组织灌注不足,细胞氧供求失衡,炎性介质释放与细胞损伤,微循环变化,代谢变化,缺血再灌注损伤,内脏器官继发性损害,休克概论,:,病理生理变化,7,外科休克专题知识讲解,1,有效循环血容量锐减,绝对循环血量减少：如大量出,血、严重腹泻、重度脱水。,相对循环血量减少：如功能不,全、血管张力异常、微血管床,大量开放。,休克概论,:,病理生理变化,
4、8,外科休克专题知识讲解,2,组织灌注不足,组织灌注压力降低：如血压过低,组织灌注阻力增加：如毛细血管,前括约肌痉挛。,组织内血分流过度：如微动静脉,短路血管大量开放。,休克概论,:,病理生理变化,9,外科休克专题知识讲解,3,细胞氧供求失衡,氧供给不足：缺血缺氧是各类,休克早期的共同特点。,氧利用失常：这是各类休克晚,期的共同特点。,休克概论,:,病理生理变化,10,外科休克专题知识讲解,4.,炎性介质释放与细胞损伤,白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、,干扰素、血栓素、白三烯、一氧化氮等,活性氧代谢物致细胞膜脂质过氧化损伤,酸中毒和能量不足致细胞各膜功能障碍,细胞内外离子与体液分布异常,溶
5、酶体膜破裂释放各种水解酶,线粒膜损伤致能量生成障碍,休克概论,:,病理生理变化,11,外科休克专题知识讲解,5.,微循环的变化,微循环收缩期：组织缺血,微循环扩张期：组织瘀血,微循环衰竭期：,dic,出血,休克概论,:,病理生理变化,12,外科休克专题知识讲解,6,.,代谢变化,应激性代谢变化：儿茶酚胺和胰高,血糖素等应激性激素分泌，致心,率、血管收缩、血糖升高等变化,缺氧性代谢变化：,缺氧致产能不足,和酸性产物增多，造成代谢性酸中,毒和细胞结构功能损害。,休克概论,:,病理生理变化,13,外科休克专题知识讲解,7,缺血再灌注损伤,能量不足和代谢性酸中毒影响细,胞生物膜功能，致细胞内外酸碱,平
6、衡、离子平衡和电平衡失常。,再灌注产生氧自基，致脂质过氧,化和细胞膜破裂。,休克概论,:,病理生理变化,14,外科休克专题知识讲解,8.,内脏器官的继发性损害,肺：急性呼吸窘迫综合征,(ards),。,肾：急性肾衰。,脑：脑水肿和颅内高压。,心,:,心功能不全,.,胃肠道：应激性溃疡。,肝：肝功能不全。,休克概论,:,病理生理变化,15,外科休克专题知识讲解,1.,组织低灌注表现,神志变化：烦躁,、,淡漠,、,嗜睡,、,昏迷,肤色与皮温：苍白、青紫、湿冷等,尿量变化：尿量减少、少尿、无尿,休克概论,:,临床表现,16,外科休克专题知识讲解,2.,血压与脉搏变化,血压变化：脉压缩小、血压下降,脉
7、搏变化：率快、细速、触摸不清,临床常用脉冲率,/,收缩压,(mmhg),计算,休克指数：,0.5,无休克，,1.0,1.5,有休克，,2.0,严重休克。,休克概论,:,临床表现,17,外科休克专题知识讲解,休克分期,代偿期：脉率,脉压,无,血压下降,抑制期：血压,组织低灌注等,表现,休克程度,轻度：无血压下降，失血量,800ml,中度：血压,90,70,失量,800,1600ml,重度：血压,70,，失血量,1600ml,休克概论,:,临床表现,18,外科休克专题知识讲解,表,5-1,休克表现、休克分期和休克程度,分,期,程,度,神志,口渴,肤色,皮温,脉 搏,次,/分,血压,mmhg,体表血
8、管,尿量,失血,量 ml,代,偿,期,轻,度,清醒,痛苦表情紧张,口渴,稍白，发凉,100,高压正常,低压升高,脉压缩小,甲床血管,充盈正常,正常,减少,20%,120),高压,70,或测不到,甲床血管,充盈极慢,尿少,无尿,40%,1600,19,外科休克专题知识讲解,【,诊断与监测,】,1.,诊断要点与诊断依据,病因与诱因：如严重损伤、大量出,血、严重腹泻、重度感染、过敏等,组织低灌注表现：如神志淡漠、皮,肤苍白、肢体冰凉、尿量减少等。,血压与脉搏变化：脉搏细速，缩压,90mmhg,是诊断休克的重要指标,但要,注意,:,休克早期可无血压变化。,20,外科休克专题知识讲解,2.,全面诊断与注
9、意事项,休克诊断确定后，还必须对休克类,型与程度做出诊断，对重要器官的,功能状态做出判断，对原发疾病及,其并发症做出诊断。,除休克早期可无血压变化外，感染,性休克的早期还可以没有组织低灌,注不足表现，呈现所谓的温性休克,21,外科休克专题知识讲解,3,休克监测及其意义,一般监测,:,组织灌注状态,脉搏与血压,特殊监测,:,中心静脉压,(cvp),漂浮导管监测,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,其它检测：,22,外科休克专题知识讲解,【,治疗原则,】,(,一,),补充血容量,:,(,二,),积极处理原发病：,(,三,),纠正酸碱盐失衡：,(,四,),合理使用血管活性药物：,(,五,),合理使用糖皮
10、质激素：,(,六,),防治并发症：,23,外科休克专题知识讲解,(,一,),补充血容量,:,这抗休克治疗的关键和最重要内容，,是狭义的抗休克疗法。,原则是先补晶体液，后补胶体液。,临床可依据,cvp,和血压变化指导补液,24,外科休克专题知识讲解,表,5-2 cvp,和血压变化的原因和处理原则,cvp,血压,原 因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功不全,血容量相对过多,强心、纠酸、扩血管,高,正常,血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全,血容量不足,补液试验,补液试验：等渗盐水,250ml,，,5,10,分钟输完。血压升高而,cvp
11、,不变为血容量不足；血压不变而,cvp,升高,3,5cmh20,为心功不全。,25,外科休克专题知识讲解,(,三,),积极处理原发病：,原则上应在休克好转后再处理原,发病，但是，对于部分外科疾病引起,的休克，积极抗休克的同时手术处理,原发病是合理的。如内脏大出血、肠,袢坏死、胃肠穿孔、重症胆管炎、重,度感染等都需要在抗休克的同时手术,处理原发病变，否则休克难以好转。,26,外科休克专题知识讲解,(,四,),纠正酸碱平衡失调：,轻度酸中毒不需再用碱性药。,纠酸治疗应在扩容治疗的同时,或之后进行。,碱性药物的用量切忌过大。,27,外科休克专题知识讲解,(,五,),合理使用血管活性药物：,血管收缩剂
12、不宜单独和反复使用。,血管扩张剂应在扩容的基础上使用,为兼顾各重要脏器的灌注水平，可,将血管收缩剂与扩张剂联合应用。,如去甲肾上腺素和硝普钠联合静脉,滴注。间羟胺和多巴胺联合使用。,28,外科休克专题知识讲解,(,六,),合理使用糖皮质激素和其它治疗,适用于感染性休克和其他重度休克。,主张采用短疗程大剂量疗法。即剂,量为常用量,10,20,倍，次数用,1,2,次，持续时间不超过,48,小时。,29,外科休克专题知识讲解,防治休克的其它疗法,三磷酸腺苷,-,氯化镁疗法,维拉帕米等钙通道阻断剂疗法,纳络酮等吗啡受体拮抗剂疗法,sod,等氧自由基清除剂疗法,前列环素,(pgi2),等前列腺素疗法,3
13、0,外科休克专题知识讲解,(,七,),积极防治并发症：,重点防治,dic,、感染、器官损害。,31,外科休克专题知识讲解,第二节 低血容量性休克,包括失血性、失体液性和损伤性休克,共同的始发因素是绝对循环血量减少,及时补充血容量、治疗原发病、制止,失血失液是治疗这类休克的关键。,32,外科休克专题知识讲解,一、失血性休克,急性失血超过总血量,20,可出现休克,【,病因诱因,】,大血管破裂、脏器破裂、消化道出血,【,病生特点,】,绝对循环血量显著减少，红细胞减少,33,外科休克专题知识讲解,表,5-3,估计急性失血量的指标,指标,失血量,(ml),脉搏,(,次,/,分,),100,100,120
14、,120,800,800,1600,1600,收缩压,(mmhg),90,90,70,70,800,800,1600,1600,cvp(cmh2o),5,1000,红细胞比积 ,0.30,0.30,500,1000,34,外科休克专题知识讲解,【,表现特征,】,出血表现突出，休克表现典型。,【,诊断要点,】,1,出血表现：显性出血,/,隐性出血,2,休克表现：组织低灌注表现，,脉搏细速、血压下降,35,外科休克专题知识讲解,【,治疗要点,】,1.,补充血容量：首先在,30,45,分钟,经静脉输人等渗盐水或平衡盐溶液,1000,2000m1,。然后测定病人,ht,。,如,ht,30,，继续输液，
15、不必输血,如,ht,30,，输液的同时输血。,注意；,扩容治疗不必全用血液。,36,外科休克专题知识讲解,2,积极处理原发病：制止大出血。,3,纠正酸碱盐失衡：依据检测结果,予以相应处理。,4,合理使用血管活性药：常毋需用,5,合理使用糖皮质激素：扩容治疗,后效果不满意和重度休克时使用,6,防治并发症：重点防治,dic,、感,染、器官损害。,37,外科休克专题知识讲解,二、失液性休克,【,病因诱因,】,大面积烧伤、严重腹泻、重度脱水,【,病生特点,】,绝对循环血量显著减少，血液粘滞,度增加。,腹泻病人以水盐丢失为主。,烧伤病人以血浆丢失为主。,38,外科休克专题知识讲解,以血浆丢失为主：,失液
16、量,(%)=1001,ht1/(100,ht1)(100,ht2)/ht2,，,ht,红,细胞比积，,ht1,正常值，,ht2,当前值,以水盐丢失为主：,失液量,(%)=1001,(pr1/pr2),，,pr,血清蛋白浓度，,pr1,正常值，,pr2,当前值。,39,外科休克专题知识讲解,【,表现特征,】,原发病表现突出，休克表现典型。,【,诊断要点,】,1.,原发病和失液表现：如水样腹泻、,创面大量渗液。,2.,休克表现：如烦躁或嗜睡、皮肤苍,白、肢体发凉、尿量减少、脉搏细,速、血压下降等。,40,外科休克专题知识讲解,【,治疗要点,】,1.,补充血容量：水盐丢失性休克，,补充血容量只需输注晶体液，毋需,输注胶体液。但是，血浆丢失性休,克，补充血容量就应交替输注晶体,液和胶体液。,2.,积极处理原发病：妥善处理烧伤,创面，有效控制腹泻。,41,外科休克专题知识讲解,3.,纠正酸碱盐失衡：依据检测结果,确定失衡情况并给予相应处理。,4.,合理使用血管活性药：常毋需用,5.,合理使用糖皮质激素：扩容治疗,后效果不满意和重度休克时使用,6.,防治并发症：重点防治,dic,、感,染、器官损害