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1、致命性心律失常的诊断和治疗致命性心律失常的诊断和治疗王旭开王旭开第三军医大学大坪医院心血管内科第三军医大学大坪医院心血管内科1沐风书苑r心脏冲动起源、频率、传导顺心脏冲动起源、频率、传导顺序以及传导速度可归为两大类序以及传导速度可归为两大类冲动起源异常冲动起源异常1 窦性心律失常窦性心律失常: 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐2 异位冲动：异位冲动： 过早搏动、阵发性心动过速、扑动和颤动过早搏动、阵发性心动过速、扑动和颤动2沐风书苑r冲动传导异常冲动传导异常1 窦房传导阻滞窦房传导阻滞2 房室传导阻滞房室传导阻滞3 室内传导阻滞：右束支传导阻滞、
2、左束支传导室内传导阻滞：右束支传导阻滞、左束支传导 阻滞、左束支分支阻滞阻滞、左束支分支阻滞4 预激综合征预激综合征心脏冲动起源、频率、传导顺心脏冲动起源、频率、传导顺序以及传导速度可归为两大类序以及传导速度可归为两大类3沐风书苑r致命性心律失常：是能引起循环功致命性心律失常：是能引起循环功 能衰竭，并危及生命的心律失常能衰竭，并危及生命的心律失常心室纤颤心室纤颤 心脏处于蠕动状态，失去有效收缩心脏处于蠕动状态，失去有效收缩, , 不能排血，不能排血， 心脏骤停最常见的形式心脏骤停最常见的形式窦性停搏窦性停搏 心脏完全停止收缩，心脏排血停止心脏完全停止收缩，心脏排血停止室性心动过速室性心动过速
3、 绝大多数室性心动过速为恶性心律失常，绝大多数室性心动过速为恶性心律失常， 易导致血流动力障碍，引起心衰或心源性休克易导致血流动力障碍，引起心衰或心源性休克完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 易发生心源性昏厥及心脏骤停。易发生心源性昏厥及心脏骤停。起搏点向下移位起搏点向下移位 从窦性心动过速转为交界性心律，最后从窦性心动过速转为交界性心律，最后 终于转为心室自搏心律，为起搏点衰竭之症终于转为心室自搏心律，为起搏点衰竭之症任何心律失常并发休克或心衰者任何心律失常并发休克或心衰者4沐风书苑r致命性或非致命性心律失常判定致命性或非致命性心律失常判定o心脏病的基础，冠心病患者发生的任何心律失常心脏病
4、的基础，冠心病患者发生的任何心律失常都应积极防治，因为提示心电不稳或冠脉再灌注都应积极防治，因为提示心电不稳或冠脉再灌注时，随时有猝死的危险。心脏明显增大及重度心时，随时有猝死的危险。心脏明显增大及重度心衰者也同样需用药物防治心脏骤停衰者也同样需用药物防治心脏骤停 o心脏正常者很少因心律失常而猝死心脏正常者很少因心律失常而猝死5沐风书苑r发生原因及机制发生原因及机制o炎症炎症o缺血缺血o退行性退行性o外伤外伤6沐风书苑r心律失常发生的机制心律失常发生的机制心肌电的不稳定，出现如下改变心肌电的不稳定，出现如下改变：1 自律性增高自律性增高 易产生房性或室性异位节律易产生房性或室性异位节律2 折返
5、激动折返激动 心肌纤维不应期的不一致，易于出现折返心肌纤维不应期的不一致，易于出现折返 激动，如阵发性房速、室性心动过速、室扑、空颤等激动，如阵发性房速、室性心动过速、室扑、空颤等 折返激动是快速性心律失常的最常见机制折返激动是快速性心律失常的最常见机制3 触发活动触发活动 心肌复极过程中发生后电位振荡，引发心心肌复极过程中发生后电位振荡，引发心 律失常律失常4 并行心律并行心律 由于心肌挫伤可出现保护性兴奋点从而产由于心肌挫伤可出现保护性兴奋点从而产 生异位心律，有房性、交界性和室性以后者多见生异位心律，有房性、交界性和室性以后者多见7沐风书苑ro植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 平时或暂时
6、精神过度紧张，交感平时或暂时精神过度紧张，交感神经兴奋，可致窦性或异位心律失常。国外有人将交神经兴奋，可致窦性或异位心律失常。国外有人将交感神经喻为枪的板击，心脏为靶子，一触即发，一打感神经喻为枪的板击，心脏为靶子，一触即发，一打即中。即中。o电解质紊乱电解质紊乱 长期进食不足可致缺钾、缺镁等，因而长期进食不足可致缺钾、缺镁等，因而心肌细胞亦缺钾、缺镁，心电发生改变而致心律失常心肌细胞亦缺钾、缺镁，心电发生改变而致心律失常的发生。的发生。o心脏结构异常心脏结构异常 如存在房室结双径路、房室旁道可发如存在房室结双径路、房室旁道可发生相应的心动过速。生相应的心动过速。o药物效应药物效应 如强心药、
7、利尿剂、抗心律失常药、抗精如强心药、利尿剂、抗心律失常药、抗精神病药等的不正确应用。神病药等的不正确应用。8沐风书苑r抗心律失常药分类抗心律失常药分类根据药物的电生理效应分类，共分为四大根据药物的电生理效应分类，共分为四大类，其中类，其中i类药物又根据其对复极的影响再分为类药物又根据其对复极的影响再分为ia、ib、ic三个亚类三个亚类o ia类类 中度减慢动作电位中度减慢动作电位0相上升速率相上升速率(vmax)，减慢传导，延长动作电位时间，如奎尼丁、，减慢传导，延长动作电位时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等普鲁卡因酰胺、丙吡胺等o ib类类 轻度减慢轻度减慢vmax、稍减慢传导，缩短动作
8、、稍减慢传导，缩短动作电位时间，如利多卡因、苯妥英钠、莫雷西嗪、电位时间，如利多卡因、苯妥英钠、莫雷西嗪、妥卡尼、美西律等妥卡尼、美西律等 9沐风书苑roic类类 明显减慢明显减慢vmax，显著减慢传导，轻微延长，显著减慢传导，轻微延长动作电位时间，如心律平，氟卡尼、恩卡尼动作电位时间，如心律平，氟卡尼、恩卡尼oii类类 受体阻滞剂，减慢动作电位速率，抑制受体阻滞剂，减慢动作电位速率，抑制4相如心得安，美托洛尔、比索洛尔相如心得安，美托洛尔、比索洛尔o iii类类 延长动作电位时间，如胺碘酮、溴苄胺、延长动作电位时间，如胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔索他洛尔oiv类类 阻断钙通道，如维拉帕米、地尔硫
9、卓阻断钙通道，如维拉帕米、地尔硫卓 抗心律失常药分类抗心律失常药分类10沐风书苑r窦性停博窦性停博窦性停博窦性停博(sinus pause) 是指窦房结在一个或多个心动周期中是指窦房结在一个或多个心动周期中不能产生冲动，致使心房和心室活动相应不能产生冲动，致使心房和心室活动相应停止停止11沐风书苑r原原 因因o药物源性药物源性 洋地黄、奎尼丁、乙胺碘肤酮、乙酰洋地黄、奎尼丁、乙胺碘肤酮、乙酰胆诚、钾盐等药物过量或中毒胆诚、钾盐等药物过量或中毒o心肌损伤心肌损伤 心肌炎、心肌病、冠心病或战创伤等，心肌炎、心肌病、冠心病或战创伤等，常为病态窦房结综合征的主要表现之一常为病态窦房结综合征的主要表现之
10、一o迷走神经机能亢进性迷走神经机能亢进性 由于迷走神经张力过高引由于迷走神经张力过高引起，多见于窦房结缺血时起，多见于窦房结缺血时12沐风书苑r临床表现临床表现 可无症状或表现为心搏暂停，轻者心搏可无症状或表现为心搏暂停，轻者心搏暂停仅偶尔出现，严重者可长时间停顿，由暂停仅偶尔出现，严重者可长时间停顿，由下级起搏点控制心脏活动，若下级起搏点功下级起搏点控制心脏活动，若下级起搏点功能低下时，可引起头晕，昏厥或猝死能低下时，可引起头晕，昏厥或猝死13沐风书苑r心电图特征心电图特征p短暂性窦性停搏短暂性窦性停搏 发作时心电图示一个或多个显著延长的发作时心电图示一个或多个显著延长的pp间距，而长间距，
11、而长pp间距与基本的窦性间距与基本的窦性pp间距之间间距之间无无整倍数关系，整倍数关系，长长pp间距之间时距亦互不相等。间距之间时距亦互不相等。长长pp间距中可出现一个或多个房室交界性或室间距中可出现一个或多个房室交界性或室性逸搏或逸搏心律性逸搏或逸搏心律14沐风书苑rp永久性窦性停掸永久性窦性停掸 心电图上窦性心电图上窦性p波永久性消失，心脏节律波永久性消失，心脏节律可为房性、交界性或室性逸搏心律可为房性、交界性或室性逸搏心律心电图特征心电图特征15沐风书苑r16沐风书苑r治治 疗疗p病因治疗病因治疗p药物治疗药物治疗 短暂窦性停搏不引起明显症状不一定需要治疗短暂窦性停搏不引起明显症状不一定
12、需要治疗但需定期观察，但若停搏时间长，心率过慢，出现但需定期观察，但若停搏时间长，心率过慢，出现相症状则可予以阿托品、麻黄素、舒喘灵及氨茶碱相症状则可予以阿托品、麻黄素、舒喘灵及氨茶碱等等 p人工心脏起博器人工心脏起博器 长期的药物治疗疗效不确实，凡窦性停搏时间长期的药物治疗疗效不确实，凡窦性停搏时间长，又无逸搏者均需安装起搏器长，又无逸搏者均需安装起搏器 17沐风书苑r心室颤动心室颤动 心室颤动心室颤动(ventricular fibrillation) 简称室颤，是最严重的心律失常，是猝死简称室颤，是最严重的心律失常，是猝死的最常见原因。室颤发作时，心脏己停止有效的最常见原因。室颤发作时，
13、心脏己停止有效的舒缩活动，为一系列微弱或不协调的乱颤的舒缩活动，为一系列微弱或不协调的乱颤( (如如开胸可见心脏呈不协调的蚯蚓样蠕动开胸可见心脏呈不协调的蚯蚓样蠕动) )18沐风书苑r原原 因因p冠心病，尤其是急性心肌梗塞患者冠心病，尤其是急性心肌梗塞患者p 扩张型及肥厚型心肌病扩张型及肥厚型心肌病p 瓣膜病瓣膜病p 原发性或继发性原发性或继发性qt间期延长综合间期延长综合p 病窦综合征或完全性房室传导阻滞病窦综合征或完全性房室传导阻滞 。p 洋地黄过量或中毒洋地黄过量或中毒p 低温、电击或雷击低温、电击或雷击p 心脏外科手术心脏外科手术19沐风书苑r临床表现临床表现症状最为明显症状最为明显l
14、 心音消失心音消失l 脉搏扪不到，血压测不出脉搏扪不到，血压测不出l 意识突然丧失，可伴抽搐，即阿斯综合征。意识突然丧失，可伴抽搐，即阿斯综合征。l 叹息样呼吸，以后呼吸停止，多出现在室颤发叹息样呼吸，以后呼吸停止，多出现在室颤发生后的生后的 20-30秒内秒内l 昏迷，多发生在室颤昏迷，多发生在室颤30钞后钞后l 瞳孔散大，多在室颤发生后的瞳孔散大，多在室颤发生后的30-60秒内出现秒内出现20沐风书苑r心电图特征心电图特征 室颤的波形、振幅与时距极不规则，无法室颤的波形、振幅与时距极不规则，无法识别识别qrs波群、波群、st段及段及t波，其频率在波，其频率在250-500分分/次。室颤发作
15、前往往先经历频发多源次。室颤发作前往往先经历频发多源室早、室早、r on t室早、短阵室速等室早、短阵室速等21沐风书苑r根据室颤波的粗细室颤可分为根据室颤波的粗细室颤可分为p粗波型室颤粗波型室颤 心室波幅心室波幅0.5mv, 见于心肌功能见于心肌功能 较好者，若开胸可见心肌张力较好，肌色鲜，较好者，若开胸可见心肌张力较好，肌色鲜，蠕动波粗大有力，电除颤率高蠕动波粗大有力，电除颤率高p细波型室颤细波型室颤 心室波幅心室波幅 室率室率28沐风书苑r心电图特征心电图特征29沐风书苑r30沐风书苑riiiavb时房律及室律通常规则但亦有不规则者：时房律及室律通常规则但亦有不规则者：l早博早博l异位起
16、搏点有传出阻滞异位起搏点有传出阻滞l有二个以上起搏点有二个以上起搏点l单个起搏点不规则释放种动。此外它可与其它单个起搏点不规则释放种动。此外它可与其它各种心律失常同时存在，其中以室性快速性心各种心律失常同时存在，其中以室性快速性心律失常尤为多见，特别在心室率为缓慢的室性律失常尤为多见，特别在心室率为缓慢的室性自搏心律时，可出现室性心动过速或室颤。在自搏心律时，可出现室性心动过速或室颤。在心房则可出现房性心动过速，房扑或房颤等心房则可出现房性心动过速，房扑或房颤等心电图特征心电图特征31沐风书苑r治治 疗疗p病因治疗病因治疗 如停用有关药物，纠治电解质及酸碱如停用有关药物，纠治电解质及酸碱平衡失
17、调，治疗原发病平衡失调，治疗原发病p增快心率和促进传导增快心率和促进传导 拟交感药物拟交感药物 可予以异丙肾上腺素舌下含化或麻可予以异丙肾上腺素舌下含化或麻黄素、舒喘灵口服。预防或治疗黄素、舒喘灵口服。预防或治疗iiiavb所致的所致的阿斯氏综合征，宜用阿斯氏综合征，宜用05mg异丙肾上腺素静异丙肾上腺素静滴，使心室率维持在滴，使心室率维持在6070次次/分，过量不仅增分，过量不仅增快房率而使传导阻滞加重，且可导致严重的室快房率而使传导阻滞加重，且可导致严重的室性异位心律，特别在急性心肌梗塞时要慎重性异位心律，特别在急性心肌梗塞时要慎重32沐风书苑r 阿托品阿托品 仅适用于房室结阻滞尤其是迷走
18、神经仅适用于房室结阻滞尤其是迷走神经张力增高所致者。用阿托品后逸博心律增加显张力增高所致者。用阿托品后逸博心律增加显著者著者(72次次/分分)，提示阻滞在房室结，而希，提示阻滞在房室结，而希-浦浦系的逸博心律仅有轻度增加，且可出现系的逸博心律仅有轻度增加，且可出现qrs波波群增宽群增宽 碱性药物碱性药物 如碳酸氢钠，有改善心肌细胞应激如碳酸氢钠，有改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感药物反应性，促进传导系统心肌细胞对拟交感药物反应的作用的作用 人工心脏起搏器人工心脏起搏器 iiiavb心室率慢并伴心、脑供血不心室率慢并伴心、脑供血不足或有阿斯综合征发作者均可考虑临时或永久起搏治疗足
19、或有阿斯综合征发作者均可考虑临时或永久起搏治疗治治 疗疗33沐风书苑r室性心动过速室性心动过速 起源于希氏束分叉部以下，由连续三次起源于希氏束分叉部以下，由连续三次或三次以上、频率大于或三次以上、频率大于100次次/分以上的心动分以上的心动过速，称为室性心动过速过速，称为室性心动过速(ventricular tachycardia，vt) 34沐风书苑r原原 因因 vt绝大多数见于绝大多数见于严重而广泛心肌病变严重而广泛心肌病变的患者，的患者，尤其是冠心病伴发急性心肌梗塞、室壁瘤或心尤其是冠心病伴发急性心肌梗塞、室壁瘤或心功能不全时，其次是扩张型与肥厚型心肌病、功能不全时，其次是扩张型与肥厚型
20、心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。也见于药物反应二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。也见于药物反应(洋洋地黄、抗心律失常药等地黄、抗心律失常药等)、低血钾、低血镁引起、低血钾、低血镁引起的的 qt间期延长以及原发性间期延长以及原发性qt间期延长，亦可间期延长，亦可见于无器质性心脏病患者见于无器质性心脏病患者35沐风书苑r临床表现临床表现 vt的临床表现与原有基础心脏病病变的程的临床表现与原有基础心脏病病变的程度、心室频率及心动过速持续时间有关。度、心室频率及心动过速持续时间有关。非持非持续性续性 vt(vt(持续时间小于持续时间小于30s30s，能自行终止，能自行终止)时病人通时病人通常无症状，持续性常无症
21、状，持续性 vt(持续时间大于持续时间大于30s，需药，需药物或电复律终止物或电复律终止)则常伴明显的循环功能障碍，则常伴明显的循环功能障碍，表现为休克、昏厥、阿斯综合征、急性心力衰表现为休克、昏厥、阿斯综合征、急性心力衰竭甚至猝死。听诊心率可轻度不规则，心尖区竭甚至猝死。听诊心率可轻度不规则，心尖区s1强度可轻度不等，强度可轻度不等，s1、s2分裂，收缩期血压分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，房室可随心搏变化。如发生完全性房室分离，房室可同时收缩，颈部可出现巨大可同时收缩，颈部可出现巨大a波波36沐风书苑r心电图特征心电图特征p连续出现三次以上宽大畸形式连续出现三次以上宽大
22、畸形式qrs波（时限波（时限 0.12s）并有继发性）并有继发性st-t改变改变p心室率通常为心室率通常为100-250次次/分，心律规则或轻度分，心律规则或轻度 不规则不规则p房室分离房室分离 心房独立活动与心房独立活动与qrs波群无固定关波群无固定关 系，且室率系，且室率房率，但有固定关系不能除外室房率，但有固定关系不能除外室 速，因为室性速，因为室性 激动可逆传夺获心房激动可逆传夺获心房37沐风书苑rp心室夺获心室夺获 vt发作时少数室上性冲动可以下传发作时少数室上性冲动可以下传心室，称心室夺获，表现为心室，称心室夺获，表现为p波之后，提前发生波之后，提前发生一次正常的一次正常的qrs波
23、群。波群。p 室性融合波室性融合波 在室上性冲动到达心室的同时，在室上性冲动到达心室的同时，心室已被异位冲动所激动，因而心室部分被室心室已被异位冲动所激动，因而心室部分被室上性冲动激动，部分被室性异位冲动激动，上性冲动激动，部分被室性异位冲动激动，qrs波形介于室性与室上性冲动之间，称为室波形介于室性与室上性冲动之间，称为室性融合性融合p 突然发生或终止突然发生或终止心电图特征心电图特征38沐风书苑r心电图特征心电图特征39沐风书苑r40沐风书苑r治治 疗疗p无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状无需治疗。但若有症状或持续性室速（无论状无需治疗。但若
24、有症状或持续性室速（无论有无症状）均需予以治疗。有无症状）均需予以治疗。o急性发作的治疗急性发作的治疗 室速病人若无显著血流动力学障碍，首先予以室速病人若无显著血流动力学障碍，首先予以利多卡因利多卡因50-100mg静注（静注（1-2分钟内完成），必分钟内完成），必要时要时5-10分钟再给分钟再给50mg，共，共2-3次，继之予以次，继之予以1-4mg/分静滴维持，其它亦可给予心律平、普鲁分静滴维持，其它亦可给予心律平、普鲁卡因酰胺、安搏律定、胺碘酮等治疗，洋地黄卡因酰胺、安搏律定、胺碘酮等治疗，洋地黄中毒者可予苯妥英钠。中毒者可予苯妥英钠。41沐风书苑r 直流电同步电复律直流电同步电复律 射
25、频消蚀术射频消蚀术 特发性室速疗效好特发性室速疗效好 埋藏式自动除颤器埋藏式自动除颤器p预防复发预防复发 首先是病因的祛除，如解除心肌缺血，纠首先是病因的祛除，如解除心肌缺血，纠治电解质紊乱等，并可用奎尼丁、普鲁卡因酰治电解质紊乱等，并可用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、慢心律、苯妥英钠、心律平等预防发作胺、慢心律、苯妥英钠、心律平等预防发作治治 疗疗42沐风书苑r尖端扭转型室速尖端扭转型室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速(torsades de points，tdp)是是介于室速与室颤间的心动过速，它是多形性室介于室速与室颤间的心动过速，它是多形性室速的一个特殊类型，因发作时速的一个特殊类型，因发作时
26、 qrs波群的振幅波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕着等电位线连与波峰呈周期性改变，宛如围绕着等电位线连续扭转而得名，其频率多在续扭转而得名，其频率多在200250次次/分，持分，持续时间长者可致阿斯综合征，甚或猝死。续时间长者可致阿斯综合征，甚或猝死。 是多形性室速的一种特殊类型，是多形性室速的一种特殊类型，qt延长者称延长者称为为扭转室速扭转室速(torsades points vt)，而没有，而没有qt延延长的则称为长的则称为多形性室速多形性室速(polymorphous vt)。tdp的病因、心电图特征及治疗不同于一般室的病因、心电图特征及治疗不同于一般室速速43沐风书苑r病病 因
27、因p 完全性或高度完全性或高度avbavbp 严重窦性心动过缓或病窦严重窦性心动过缓或病窦p 药源性药源性 如奎尼丁，普鲁卡因酰胺，胺碘酮，吩如奎尼丁，普鲁卡因酰胺，胺碘酮，吩 噻嗪，三环类抗忧郁药噻嗪，三环类抗忧郁药p 电解质紊乱电解质紊乱 低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙p 心脏疾病心脏疾病 心肌炎、缺血性心脏病、二尖辨脱垂心肌炎、缺血性心脏病、二尖辨脱垂p 中枢神经系统病变中枢神经系统病变 蛛网膜下腔出血、脑室充气蛛网膜下腔出血、脑室充气 造影造影p 先天性先天性qtqt延长综合征延长综合征44沐风书苑r临床表现及心电图特点临床表现及心电图特点p临床症状以眩晕和晕厥为主临床症状以眩晕和晕
28、厥为主p肾上腺素能依赖型肾上腺素能依赖型 本型见于婴儿和儿童期，也可延至成年期，本型见于婴儿和儿童期，也可延至成年期，典型发作呈肾上腺素依赖性，即因突然运动、典型发作呈肾上腺素依赖性，即因突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发(易误为癫痫易误为癫痫)，先天性，先天性qt间期延长综合征、二尖瓣脱垂、间期延长综合征、二尖瓣脱垂、中枢神经系统病变和影响植物神经的外科手术中枢神经系统病变和影响植物神经的外科手术等多属此型。心电图特点为发作等多属此型。心电图特点为发作tdp前前t波、波、u波振幅发生周期性改变、波振幅发生周期性改变、qtu进行性延长，常进行性延长，常发生于
29、窦性心律时发生于窦性心律时45沐风书苑r部分患者可表现肾上腺素依赖型或间歇依赖型部分患者可表现肾上腺素依赖型或间歇依赖型 p间歇依赖型间歇依赖型 此型多见，约占全部此型多见，约占全部tdp的的80以上，以上，本型常由药物，电解质紊乱本型常由药物，电解质紊乱(低钾，低镁，低钙低钾，低镁，低钙)和和明显的心动过缓引起，除具备明显的心动过缓引起，除具备tdp共性外，还有如共性外，还有如下特点下特点 心动周期长短不等，长周期后心动周期长短不等，长周期后qt间期明显延长或间期明显延长或 u波振幅明显增大波振幅明显增大 tdp的发生与其前的长周期有关的发生与其前的长周期有关 由联律间期较长的室性早博引发由
30、联律间期较长的室性早博引发p中间型中间型 临床表现及心电图特点临床表现及心电图特点46沐风书苑r临床表现及心电图特点临床表现及心电图特点47沐风书苑r48沐风书苑r鉴别诊断鉴别诊断 一般室速易与一般室速易与tdp鉴别，然而有些多形性鉴别，然而有些多形性室速的室速的qrs波群形态和振幅亦可改变且能呈波群形态和振幅亦可改变且能呈“尖端扭转尖端扭转”的图形，它们的鉴别具有重要的临的图形，它们的鉴别具有重要的临床意义，因其有完全不同的治疗和预后，最重床意义，因其有完全不同的治疗和预后，最重要的鉴别点是有无要的鉴别点是有无 qt(u)延长，其次是延长，其次是 tdp的的心室波群形态和振幅的改变是连续和渐
31、进性的，心室波群形态和振幅的改变是连续和渐进性的，而多形性室速则常是突发的，无渐进性特点，而多形性室速则常是突发的，无渐进性特点，其频率一般也不能明确区分出快相和慢相其频率一般也不能明确区分出快相和慢相49沐风书苑r治治 疗疗p均禁用均禁用ia、ic及及iii类抗心律失常药类抗心律失常药p肾上腺素能依赖型肾上腺素能依赖型 祛除病因及避免引起交感神经兴奋的因素，根祛除病因及避免引起交感神经兴奋的因素，根本的治疗是缩短本的治疗是缩短qt间期，首选间期，首选受体阻滞剂受体阻滞剂（但索他洛尔禁用），其次是利多卡因、苯妥（但索他洛尔禁用），其次是利多卡因、苯妥英钠等，镁剂亦有效，亦可行心房、心室起搏，英
32、钠等，镁剂亦有效，亦可行心房、心室起搏，药疗无效者可行颈胸交感神经切断术。禁用异药疗无效者可行颈胸交感神经切断术。禁用异丙肾上腺素丙肾上腺素50沐风书苑ro间歇依赖型间歇依赖型 首先祛除引起首先祛除引起qt延长的病因，药物治疗选用异延长的病因，药物治疗选用异丙肾上腺素，它能缩短丙肾上腺素，它能缩短qtu，u波变小，从而波变小，从而抑制抑制tdp且不增加心率，也可选用利多卡因、且不增加心率，也可选用利多卡因、苯妥英钠，由低钾、低镁所致者硫酸镁有特殊苯妥英钠，由低钾、低镁所致者硫酸镁有特殊治疗效果。心房、心室起搏也用于预防和治疗治疗效果。心房、心室起搏也用于预防和治疗发作发作 治治 疗疗51沐风书
33、苑r缓慢的室性逸搏心律缓慢的室性逸搏心律 心室内起搏点被动的发放一次、二次或多次激心室内起搏点被动的发放一次、二次或多次激动所形成的缓慢的室性搏动谓之，又称电动所形成的缓慢的室性搏动谓之，又称电-机械分离，机械分离，多见于心脏疾患的终末期改变。多见于心脏疾患的终末期改变。 过缓的室性逸搏心律的过缓的室性逸搏心律的qrs波宽大畸形，时间超波宽大畸形，时间超过过0.14s，可为偶发、亦可频发，逸搏周期多大于，可为偶发、亦可频发，逸搏周期多大于3s。 逸搏间期长，可出现头晕、晕厥、猝死等，应植逸搏间期长，可出现头晕、晕厥、猝死等，应植入起博器，若为心脏疾患的终末期表现，则生存可入起博器，若为心脏疾患
34、的终末期表现，则生存可能性小能性小 52沐风书苑r窦房结窦房结o异常缓慢的心率。异常缓慢的心率。o可能因窦房结不能产可能因窦房结不能产生正常起搏冲动或者传生正常起搏冲动或者传导系统缺陷，阻碍电冲导系统缺陷，阻碍电冲动到达心室。动到达心室。o一种非常常见的疾病，一种非常常见的疾病，全世界有数百万人罹患。全世界有数百万人罹患。房室结房室结什么是缓慢性心律失常什么是缓慢性心律失常？ 53沐风书苑r54沐风书苑r病人评价病人评价安装起搏器的基本指征安装起搏器的基本指征症状性缓慢性心律失常症状性缓慢性心律失常55沐风书苑r如何诊断缓慢性心律失常？如何诊断缓慢性心律失常？o病史和体格检查病史和体格检查o心
35、电图心电图o连续心电图记录连续心电图记录（holter）o分级运动平板试验分级运动平板试验o外置式连续记录仪外置式连续记录仪（external loop recorder）o内置式连续记录仪内置式连续记录仪（insertable loop recorder ）（）（reveal plus）o心脏电生理检查（心脏电生理检查（ep检查）检查）56沐风书苑rz窦房结窦房结房室结房室结缓慢性心率失常的类型缓慢性心率失常的类型缓慢性心律失常缓慢性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦性心动过缓窦性心动过缓窦房阻滞窦房阻滞窦性静止窦性静止心动过缓心动过缓-心动过速心动过速变时性功能不全变时性功能不全
36、心脏传导阻滞心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞 57沐风书苑r病态窦房结综合征（窦房结功能不全）病态窦房结综合征（窦房结功能不全）o窦性心动过缓窦性心动过缓o窦性静止窦性静止o窦房阻滞窦房阻滞o心动过缓过速综合征心动过缓过速综合征o变时性功能不全变时性功能不全58沐风书苑r窦房结功能不全窦房结功能不全 窦性心动过缓窦性心动过缓o心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该心律失常指标包括：该心律失常指标包括：n心率心率 = 55 次次/分分 npr
37、间期间期 = 180 毫秒（毫秒（.18 秒）秒）59沐风书苑r窦房结功能不全窦房结功能不全 窦性静止窦性静止o窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏n心率心率 = 75 次次/分分npr 间期间期 = 180 毫秒（毫秒（.18 秒）秒）n窦性静止窦性静止2.8秒秒窦性静止窦性静止2.8秒秒60沐风书苑r2.1秒间歇秒间歇窦房结功能不全窦房结功能不全 窦房传出阻滞窦房传出阻滞o窦房结冲动短暂性阻滞窦房结冲动短暂性阻滞n频率频率 = 52 次次/分分npr 间期间期 = 180 毫秒（毫秒（ .18秒）秒）n2.1秒秒 间歇间歇61沐风书苑
38、r窦房结功能不全窦房结功能不全 心动过缓心动过缓- 心动过心动过速（慢速（慢-快）综合征快）综合征o从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动n缓慢心率缓慢心率 = 43 次次/分分n快速心率快速心率 = 130 次次/分分62沐风书苑r心脏变时性功能不全心脏变时性功能不全最大值最大值静息静息心率心率时间时间开始活动开始活动终止活动终止活动快速快速不稳定不稳定缓慢缓慢63沐风书苑r房室传导阻滞房室传导阻滞o一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞o二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞n莫氏莫氏i型和型和ii型型o三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞o双束支和三束支阻滞双束支和
39、三束支阻滞64沐风书苑r一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞o房室传导延迟，房室传导延迟，pr间期延长（间期延长（ 200 毫秒或毫秒或 .2 秒）秒）n心率心率 = 79 次次/分分npr 间期间期 = 340 毫秒（毫秒（.34 秒）秒）340 毫秒毫秒65沐风书苑r二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 莫氏莫氏 i型型 （wenckebach）opr间期进行性延长，直至心室搏动漏搏间期进行性延长，直至心室搏动漏搏n心室率心室率 = 不规则不规则n心房率心房率 = 90 次次/ 分分npr 间期间期 = 进行性延长直至进行性延长直至p波不能下传波不能下传200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒无
40、无qrs波波66沐风书苑r二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 莫氏莫氏 ii型型o规律性心室漏搏规律性心室漏搏n2:1 阻滞（阻滞（2个个 p波波 ：1个个 qrs波）波）n心室率心室率 = 60 次次/分分n心房率心房率 = 110 次次/ 分分p p qrs67沐风书苑r三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞o从心房到心室无冲动传导从心房到心室无冲动传导n心室率心室率 = 37 次次/分分n心房率心房率 = 130 次次/分分npr 间期间期 = 不固定不固定68沐风书苑r双束支传导阻滞双束支传导阻滞右束支传导阻滞和左后分支阻滞右束支传导阻滞和左后分支阻滞69沐风书苑r双束支阻滞双束支阻滞右束支阻
41、滞和左前分支阻滞右束支阻滞和左前分支阻滞70沐风书苑r双束支阻滞双束支阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞71沐风书苑r三束分支阻滞三束分支阻滞o完全性右束支传导完全性右束支传导阻滞和完全性或不阻滞和完全性或不完全性左束支分叉完全性左束支分叉部位传导阻滞部位传导阻滞72沐风书苑r73沐风书苑r74沐风书苑r75沐风书苑r心动过缓治疗的选择心动过缓治疗的选择药物治疗是无效的药物治疗是无效的安装起搏器治疗安装起搏器治疗76沐风书苑r77沐风书苑r78沐风书苑r起搏治疗指征起搏治疗指征 病态窦房结综合征病态窦房结综合征o伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。伴有明确症状性心动过缓的窦房结功
42、能障碍。 某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必者必须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。然结果。o症状性变时功能不全症状性变时功能不全o清醒状态下，长期心室率清醒状态下，长期心室率 300次次/分伴有不规分伴有不规则心室应答，则心室应答，房性快速心律失常房性快速心律失常最常见的心脏节律问题最常见的心脏节律问题上部心腔多种形式、快速电信号上部心腔多种形式、快速电信号88沐风书苑r房性快速心律失常房性快速心律失常o伴有多种机制：伴有多种机制：n局灶性、微折返、触发激动局灶性、微折返、触发激动o伴有下列疾病的发
43、病率增加：伴有下列疾病的发病率增加：n中风中风n快速心室率快速心室率n快速心律失常诱导的心肌病快速心律失常诱导的心肌病o伴有死亡率增加伴有死亡率增加89沐风书苑r90沐风书苑r房性快速心律失常房性快速心律失常o许多电冲动起源于不许多电冲动起源于不同的部位，同的部位， 并且以无序形式下传并且以无序形式下传o心脏上部腔室不是以心脏上部腔室不是以正常节律泵血，而是正常节律泵血，而是快速跳动或震颤快速跳动或震颤房颤时心跳房颤时心跳心房左室右室窦房结房室结91沐风书苑r房性快速心律失常房性快速心律失常 房颤发生时，心房率的范围在房颤发生时，心房率的范围在300 至至 600次次/分之间。房室结能够分之间
44、。房室结能够限制通过该处下传至心室的冲动数量，所以心室率没有心房率那么快。限制通过该处下传至心室的冲动数量，所以心室率没有心房率那么快。但是，心室率（从自己的脉搏中可感觉到）将不规则而且其范围在但是，心室率（从自己的脉搏中可感觉到）将不规则而且其范围在 50 至至 200次次/分。分。 房性快速心律失常阻碍了心房和心室共同工作房性快速心律失常阻碍了心房和心室共同工作丧失了心脏各腔室丧失了心脏各腔室同步跳动，心脏泵血功效减少了同步跳动，心脏泵血功效减少了20 至至 30 。这是患者为什么感到。这是患者为什么感到乏力和虚弱的原因。乏力和虚弱的原因。心电图示心房颤动心电图示心房颤动难以看到心房收缩心
45、室收缩不规则.92沐风书苑r房性快速心律失常的症状房性快速心律失常的症状o可能出现一项或者多项下列症状：可能出现一项或者多项下列症状：1)心悸（感到胸部突然重击，扑动）心悸（感到胸部突然重击，扑动）2)缺少活力，乏力缺少活力，乏力3)眩晕，气短眩晕，气短4)胸部重压或者不适胸部重压或者不适93沐风书苑r房性快速心律失常有哪些影响？房性快速心律失常有哪些影响？o增加中风的危险增加中风的危险o增加死亡的危险增加死亡的危险o降低生活质量降低生活质量*2000 heart and stroke statistical update, american heart association.1wolf p
46、a, kannel wb, et al. jacc 1996; 27:312a2benjamin et, wolf pa, et al. circulation. 1998; 98:946-9523wolf pa, mitchell jb, et al. circulation. 1995; 92:i-1405jung w, herwig s, et al. jacc 1999; 33 (2):104a6ware je, snow kk, et al. boston ma: the health institute, new england medical center. 1993;10:14
47、-25中风危险中风危险1死亡率死亡率2住院费用住院费用365% 至至 126p% 至至 90% 至至 32%增加增加 %房颤患者与非房颤患者的比较房颤患者与非房颤患者的比较94沐风书苑r如何治疗房性快速心律失常？如何治疗房性快速心律失常？治疗目的：治疗目的：1) 恢复和维持正常心脏节律恢复和维持正常心脏节律2) 控制心室率控制心室率3) 降低中风的危险降低中风的危险95沐风书苑r如何治疗房性快速心律失常？如何治疗房性快速心律失常？药物治疗药物治疗： 1) 恢复正常心脏节律：恢复正常心脏节律： 有许多不同的药物可使用有许多不同的药物可使用 不是所有的药物都同样有效不是所有的药物都同样有
48、效2) 控制心室率：控制心室率： 可用于减慢心室率的药物有：可用于减慢心室率的药物有： - 地高辛地高辛 - 受体阻滞剂，和受体阻滞剂，和 - 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 3) 减少中风的危险：减少中风的危险： 已经表明房性快速心律失常患者使用华法林已经表明房性快速心律失常患者使用华法林（苄丙酮香豆素钠苄丙酮香豆素钠）样抗凝药物可减少中风的）样抗凝药物可减少中风的危险。当使用华法林时，需定期血液监测以确危险。当使用华法林时，需定期血液监测以确保剂量的安全性。一些患者可能不使用华法林，保剂量的安全性。一些患者可能不使用华法林，而是使用阿司匹林，还有一些患者不使用任何而是使用阿司匹林，还有一些患者不
49、使用任何抗凝药物。抗凝药物。药物治疗（口服药物）是房性快速心律失常的治疗方法药物治疗（口服药物）是房性快速心律失常的治疗方法之一之一96沐风书苑r如何治疗房性快速心律失常？如何治疗房性快速心律失常？体外心脏电复律：体外心脏电复律：心脏高能量电击通过把电击板放置在胸部心脏高能量电击通过把电击板放置在胸部体表或者放置在胸部和背部进行。该治疗体表或者放置在胸部和背部进行。该治疗用于把房颤心律转为正常心律，在医院内用于把房颤心律转为正常心律，在医院内进行。在体外电复律之前使用药物使患者进行。在体外电复律之前使用药物使患者放松或者使其入睡。有时房颤可能在以后放松或者使其入睡。有时房颤可能在以后会复发，因
50、此需要再次治疗。会复发，因此需要再次治疗。体内心脏电复律：体内心脏电复律：通过安置在心脏内的导管进行电击。该治通过安置在心脏内的导管进行电击。该治疗可用于体外电复律无效的房颤患者。疗可用于体外电复律无效的房颤患者。电复律（体外或者体内）可用于恢复正常心脏节律电复律（体外或者体内）可用于恢复正常心脏节律导管消融可用于控制心室率，或者治愈导管消融可用于控制心室率，或者治愈房性快速心律失常。房性快速心律失常。97沐风书苑r心内心房除颤导管位置心内心房除颤导管位置levy s. j am coll cardiol. 1997;29:750-755.98沐风书苑r如何治疗房性快速心律失常？如何治疗房性快
51、速心律失常？导管消融导管消融/改良房室结并且安改良房室结并且安装起搏器装起搏器：当房颤变成永久性或者无法忍当房颤变成永久性或者无法忍受时可以使用该治疗方法。受时可以使用该治疗方法。电复律（体外或者体内）可用于恢复正常心脏节律电复律（体外或者体内）可用于恢复正常心脏节律导管消融可用于控制心室率，或者治愈房性快导管消融可用于控制心室率，或者治愈房性快速心律失常。速心律失常。线样和局灶导管消融：线样和局灶导管消融：这是一种新的消融治疗过程，使用导管在心脏上这是一种新的消融治疗过程，使用导管在心脏上部腔室（心房）内部形成小的疤痕。该治疗方法部腔室（心房）内部形成小的疤痕。该治疗方法可破坏始发房性快速心
52、律失常的特异性细胞。可破坏始发房性快速心律失常的特异性细胞。99沐风书苑r通过心腔内消融进行房室结改良通过心腔内消融进行房室结改良右前斜位右前斜位左前斜位左前斜位100沐风书苑rhassaguerre m. j cardiovasc electrophysiol. 1994;5:1045-1052.房颤患者导管迷宫消融房颤患者导管迷宫消融101沐风书苑r如何治疗房性快速心律失常？如何治疗房性快速心律失常？手术治疗：手术治疗：迷宫手术是一开胸手术。通迷宫手术是一开胸手术。通常用于其它治疗方法无法控常用于其它治疗方法无法控制的房颤制的房颤手术治疗可用于尝试治愈心房颤动手术治疗可用于尝试治愈心房颤动
53、 102沐风书苑r室性快速心律失常室性快速心律失常vt 室性心动过速；心脏下部腔室快速规室性心动过速；心脏下部腔室快速规则的节律则的节律心电图示室性心动过速心电图示室性心动过速心室收缩快速、规则103沐风书苑r室性快速心律失常室性快速心律失常 ovf 心室颤动；心脏下部腔室快速，不规则心室颤动；心脏下部腔室快速，不规则（颤动）节律（颤动）节律 心电图是心室颤动心电图是心室颤动心室收缩”颤动“，不规则104沐风书苑r如何治疗室性快速心律失常？如何治疗室性快速心律失常？药物治疗：药物治疗：直到八十年代中期，室直到八十年代中期，室性快速心律失常性快速心律失常主要使用药物治疗。主要使用药物治疗。由于这些心律失常危及由于这些心律失常危及生命，有时需在生命，有时需在院内行检查（电生理检院内行检查（电生理检查），以选取有查），以选取有效的药物。效的药物。. 105沐风书苑r如何治疗室性快速心律失常？如何治疗室性快速心律失常？o埋藏式心脏转律除颤器埋藏式心脏转律除颤器（icd）n一个小的埋藏式装置，一个小的埋藏式装置，该装置使用电能终止危该装置使用电能终止危及生命的心脏节律并把及生命的心脏节律并把异常的心脏节律转为正异常的心脏节律转为正常心脏节律。常心脏节律。106沐风书苑r107沐风书苑r谢谢谢谢 王王旭旭开开第三军医大学大坪医院心内科108沐风书苑r