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1、急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断浙江大学医学院附属第二医院吴吴 祥祥急性右室梗死acute right ventricular infarction, arvi约占心梗总检出率的约占心梗总检出率的约占心梗总检出率的约占心梗总检出率的133434%孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死多数由右冠状动脉多数由右冠状动脉多数由右冠状动脉多数由右冠状动脉rcarca闭塞所致，左盘旋支闭塞所致，左盘旋支闭塞所致，左盘旋支闭塞所致，左盘旋支lcxlcx闭塞少见，右冠与盘旋支
2、同时闭塞罕见闭塞少见，右冠与盘旋支同时闭塞罕见闭塞少见，右冠与盘旋支同时闭塞罕见闭塞少见，右冠与盘旋支同时闭塞罕见治疗上与单纯左室梗死不尽相同治疗上与单纯左室梗死不尽相同治疗上与单纯左室梗死不尽相同治疗上与单纯左室梗死不尽相同 一、急性右室心肌梗死的心电图表现右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组
3、织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。发生梗死时难以显示。发生梗死时难以显示。发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗死常规近年来研究发现急性右室梗死常规近年来研究发现急性右室梗死常规近年来研究发现急性右室梗死常规1212导联心电图具导联心电图具导联心电图具导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，有一些特征改变和诊断价值，
4、且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。图变化，不易漏诊。图变化，不易漏诊。图变化，不易漏诊。一avri常规12导联心电图诊断价值 1 1、stst抬高抬高/ st/ st抬高抬高1 1诊断下壁合并右室梗死的意义诊断下壁合并右室梗死的意义 19891989年年年年andersenandersen等根据尸检结果比照生前心电图等根据尸检结果比照生前心电图等根据尸检结果比照生前心电图等根据尸检结果比照生前心电图表现，首先提出急性
5、下壁心肌梗死表现，首先提出急性下壁心肌梗死表现，首先提出急性下壁心肌梗死表现，首先提出急性下壁心肌梗死stst抬高抬高抬高抬高/ st/ st抬高抬高抬高抬高1 1可用于诊断右室梗死可用于诊断右室梗死可用于诊断右室梗死可用于诊断右室梗死特异性为特异性为特异性为特异性为88�%，预测准确率为，预测准确率为，预测准确率为，预测准确率为91�%诊断价值与诊断价值与诊断价值与诊断价值与v3rv7rv3rv7r导联导联导联导联stst段抬高段抬高段抬高段抬高的标准几乎的标准几乎的标准几乎的标准几乎一致一致一致一致stst和和stst抬高的程度对右室梗死具有定位意义抬高的程度对右室梗死具有定位意义
6、右冠闭塞时右冠闭塞时stst抬高抬高/st/st抬高抬高1 1的发生率显的发生率显著高于盘旋支闭塞著高于盘旋支闭塞stst抬高抬高/st/st抬高抬高1 1，提示右冠闭塞，同时，提示右冠闭塞，同时伴有伴有stv1stv1抬高、抬高、stv2stv2正常提示右冠近端全闭正常提示右冠近端全闭stst抬高抬高/st/st抬高抬高1 1，提示盘旋支闭塞，提示盘旋支闭塞85�%的右心室供血是的右心室供血是rcarca优势型优势型rcarca闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右闭塞特别是近端闭塞所累及的心肌面积大，右室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学改变和室梗死的概率高，可引起严重的血流动力学
7、改变和恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治恶性心律失常的发生，如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高疗，病死率很高相比之下，同样是下壁梗死，相比之下，同样是下壁梗死，lcxlcx闭塞心肌坏死面闭塞心肌坏死面积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好积小，心功能要好，心律失常发生率低，预后好2 2、ststv2v2压低压低/st/stavfavf抬高比值对右室梗死的诊断价值抬高比值对右室梗死的诊断价值 单纯下壁心肌梗死时，胸前导联st段压低与下壁导联st段抬高两者为对应关系，通常以v2代表左心前导联，以avf代表下壁导联lew等的研究结果说明，急性下壁心梗时stv2段压低与stavf抬高
8、的比值50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%3 3、ststv3v3压低与压低与stst抬高幅度比值的意义抬高幅度比值的意义 stv3压低/ st上抬时提示盘旋支闭塞 stv3压低/ st上抬时提示右冠脉闭塞 4 4、ststavlavl压低的意义压低的意义turhanturhan等发现，等发现，stavlstavl压低在右室梗死诊断中具有压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性高度的敏感性87�%和特异性和特异性91�%avlavl导联导联stst段压低段压低 可有效识别出右室梗死可有效识别出右室梗死stavlstavl压低时提示右冠脉闭塞，该指
9、标被认为是右压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标stavlstavl不压低或抬高提示盘旋支闭塞不压低或抬高提示盘旋支闭塞 二arvi右胸导联心电图的诊断价值 1、右胸导联st段抬高的意义 早在上世纪早在上世纪7070年代，年代，erhardterhardt等首先发现右胸导联等首先发现右胸导联 v3rv5r v3rv5r st st 段抬高是右室梗死的可靠标记，而段抬高是右室梗死的可靠标记，而以以v4rv4r导联导联stst段抬高段抬高 的诊断价值最大，其诊断右的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是室心肌梗死的敏感性是70p
10、%，特异性是，特异性是1000%假设无假设无v4rv4r导联导联stst段抬高，根本可排除右冠病变段抬高，根本可排除右冠病变20042004年年aha/escaha/esc指南建议在下壁梗死患者中加做指南建议在下壁梗死患者中加做v4rv4r导联导联 croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联v4r v6r的st段抬高的意义：v5r v7r3个导联出现st段抬高时，肯定有急性右室梗死存在；v3r v7r5个导联同时出现st段抬高，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞随后的研究发现，v4r导联的st段及t波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置rcarca近段阻塞
11、的特征性改变是近段阻塞的特征性改变是v v4r4r导联导联stst段抬段抬高和高和t t波直立波直立rcarca远段阻塞时远段阻塞时stst段不抬高，但段不抬高，但t t波直立波直立lcxlcx闭塞不引起闭塞不引起v v4r4r导联的导联的stst段抬高，可有段抬高，可有t t波波倒置倒置2、右胸导联出现病理性q波的意义右胸导联出现病理性q波，尤其是新出现的病理性q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标 正常成人右胸导联心电图多呈正常成人右胸导联心电图多呈rsrs型型rsrs、r r、grsgrs型型 zhangzhang等认为正常人在等认为正常人在v3rv3r和和v4rv4
12、r导联不会呈导联不会呈qsqs或或qrqr型，假设有可型，假设有可诊断右室梗死诊断右室梗死 少数正常人少数正常人v5rv8rv5rv8r可有可有q q波，假设伴波，假设伴stst抬高，那么应考虑右室抬高，那么应考虑右室梗死，梗死， 正常人不会所有右胸导联正常人不会所有右胸导联qrsqrs波均呈波均呈qsqs型，假设全部右胸导联均呈型，假设全部右胸导联均呈qsqs型，且伴有型，且伴有stst段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征 19841984年年morgeramorgera等报道正常个体右胸导联等报道正常个体右胸导联stst段抬高不会超过段抬高不会超过
13、v3rv3r和和v4rv4r导联导联qrsqrs波呈波呈qsqs或或qrqr波、波、stst段抬高段抬高 对右室梗死具有高对右室梗死具有高度特异性和敏感性度特异性和敏感性目前认为v4r导联st段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联st段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊二、arvi心电图鉴别诊断1、rca优势右室梗死的心电图鉴别 arvi常见心电图特点是v3rv5r导联出现病理性q波、st段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现v1或左胸导联st段抬高，易误诊为前间隔梗死或
14、左室前壁心肌梗死 vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联st段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联st段抬高 鉴于继发于右室梗死与左室梗死的心衰和休克治疗不同，所以二者鉴别具有重要临床意义，应引起重视，认真鉴别 rca优势右室梗死的心电图鉴别 stst段抬高最常见于段抬高最常见于v1v1，罕见于，罕见于v6 v6 ，抬高幅度从右，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现至左逐渐降低，通常这些导联不出现q q波；而真性前波；而真性前壁心肌梗死壁心肌梗死stst抬高自右至左进行性增高，且有抬高自右至左进行性增高，且有q q波和波和t t波演变波演变 胸前导联胸前导联stst段抬高很少
15、超过，下壁导联段抬高很少超过，下壁导联stst段抬高幅段抬高幅度小，很少超过，说明右室游离壁和左室下壁同时存度小，很少超过，说明右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联stst段段抬高亦受到影响，相互受到抑制抬高亦受到影响，相互受到抑制胸前导联胸前导联stst段抬高的形态段抬高的形态 i i、avlavl，特别是，特别是avlavl导联，常出现对应性导联，常出现对应性stst段压低段压低 由于右室梗死常缺乏特异性qrs波表现，且st段抬高持续短暂，假设无既往病史和心电图比照，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断 三、arvi并发
16、心律失常 1 1、房性心律失常，尤其是心房颤抖，因此，当下壁、房性心律失常，尤其是心房颤抖，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度疑心发生及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度疑心发生arviarvi的可能。的可能。2 2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达生率达45xex%，是单纯下壁心肌梗死的，是单纯下壁心肌梗死的3 3倍。倍。3 3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，假设在、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，假设在下壁梗死时出现并为暂时性，那么提示可能有右室下壁梗死时出现并为暂时性，那么提示可能有右室梗死存
17、在。梗死存在。4 4、右室梗死时，、右室梗死时，v1v1、v2v2导联导联stst段常呈不一致改变，段常呈不一致改变，即即v1v1的的stst段抬高，而段抬高，而v2v2的的stst段降低段降低总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以血，所以arviarvi很少单独发生，常合并下壁和后壁心很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示肌梗死，病理研究显示q q波型下壁心梗患者中波型下壁心梗患者中1466%合并右室梗死。合并右室梗死。因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度疑心同时存在血表现的右心功能不全者，应高度疑心同时存在arviarvi。除除1212导联心电图外，还应常规记录导联心电图外，还应常规记录v3r6rv3r6r、v79v79导导联，是提高联，是提高arviarvi诊断率，争取早期治疗，降低死亡诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。率的关键。