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1、chronic renal failure（crf)慢性肾衰慢性肾衰v概述概述v病因病因v发病机制发病机制v危险因素危险因素v临床表现临床表现v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗概述概述慢性肾脏病慢性肾脏病ckd：肾脏损伤：肾脏损伤3月，或不明原月，或不明原因因gfr下降（下降（60ml/min)超过超过3个月。个月。慢性肾衰慢性肾衰crf:为各种慢性肾脏病持续进展的为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。以代谢产物潴留，水电解质酸碱共同结局。以代谢产物潴留，水电解质酸碱平衡失调，全身多系统症状为表现的临床综平衡失调，全身多系统症状为表现的临床综合征合征。 美国美国肾脏病基金会病基金会对ckd
2、的分期的分期分分期期描述描述gfr（ml/min/1.73m2）防治目防治目标-措施措施1有肾损害，肾功有肾损害，肾功正常正常90ckd诊治，治，缓解症状，解症状，保保护肾功能功能2肾功能功能轻度下降度下降6089评估、延估、延缓ckd进展，展，降低降低cvd风险3a肾功能功能轻到中度到中度下降下降45593b肾功能中到重度功能中到重度下降下降3044延延缓ckd进展；展；评估、估、治治疗并并发症症4肾功能重度下降功能重度下降1529综合治合治疗，透析前准，透析前准备5终末期末期肾病病15或透析或透析替代治替代治疗病病因因任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰任何能破坏肾的正常结构和功能
3、者，均能引起肾衰v 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病v继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病v遗传性肾病遗传性肾病西方国家西方国家引起慢性肾衰最常见引起慢性肾衰最常见的病因依次为：原发的病因依次为：原发性慢性肾炎、糖尿病性慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病、多囊肾、梗阻性肾病、狼疮性肾炎等狼疮性肾炎等我国我国发病机制发病机制vv一一.为什么为什么crf时出现尿毒症症状时出现尿毒症症状？vv二二.为什么为什么crf会进行性发展？会进行性发展？为什么为什么crfcrf时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 （“邪气重邪气重”）某些重要物质缺乏某些
4、重要物质缺乏（“正气衰正气衰”）体液因子缺乏：体液因子缺乏：epo，1,25(oh)2d3等等营养素缺乏：蛋白，热营养素缺乏：蛋白，热量，矿量，矿物质等物质等为什么为什么crfcrf会进行性发展？会进行性发展？1.1.健存肾小球高滤过健存肾小球高滤过有效肾单位减少有效肾单位减少健存肾小球代偿性高灌健存肾小球代偿性高灌注、高压力、高滤过注、高压力、高滤过肾小球肾小球肥大肥大内皮细内皮细胞损伤胞损伤肾小球通肾小球通透性增加透性增加肾小球肾小球硬化硬化间质纤间质纤维化维化血管紧张素 肾小球三高肾小球三高肾内ras系统激活肾小球肾小球ecmecm合成增多合成增多肾小球硬化血管紧张素血管紧张素3.肾单位
5、高代谢肾单位高代谢 健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧增加，耗氧增加，氧自由基产生氧自由基产生增多增多，补体系统，补体系统激活引起激活引起肾小管损害，间质炎症及纤维化。肾小管损害，间质炎症及纤维化。慢性肾衰进展危险因素v慢性进展的危险因素：控制不良的高血压、高血糖，慢性进展的危险因素：控制不良的高血压、高血糖，蛋白尿，低蛋白血症，吸烟蛋白尿，低蛋白血症，吸烟，贫血，高，贫血，高脂血症，营脂血症，营养不良等养不良等v急性加重的危险因素：急性加重的危险因素：1.原发病复发或原发病复发或加加v重重;2.血容量不足血容量不足;3.肾脏局部血供急剧减少肾脏局
6、部血供急剧减少;4.恶性高恶性高血压血压;5.肾毒性药物肾毒性药物;6.尿路梗阻尿路梗阻;7.感染感染;8.其他其他:高钙高钙血症血症,严重肝功不全等严重肝功不全等临床表现临床表现一、水、电解质及酸碱一、水、电解质及酸碱平衡失调平衡失调二、代谢失调二、代谢失调三、各系统功能紊乱三、各系统功能紊乱v早期，往往仅表现为基础疾病的症状。早期，往往仅表现为基础疾病的症状。当残余肾单位不能调节适应机体要求时，方才出现慢性肾当残余肾单位不能调节适应机体要求时，方才出现慢性肾衰症状衰症状一、水、电解质、酸碱失调一、水、电解质、酸碱失调v1.水：脱水或水肿水：脱水或水肿 v2.钠：低钠或钠潴留钠：低钠或钠潴留
7、 v3.钾：高钾或低钾钾：高钾或低钾4.低血钙和低血钙和/或高血磷或高血磷:为尿毒症的特征性电解质紊乱。为尿毒症的特征性电解质紊乱。引起肾性骨病。由于钙磷乘积升高，磷酸钙沉积于引起肾性骨病。由于钙磷乘积升高，磷酸钙沉积于软组织中，引起软组织钙化。软组织中，引起软组织钙化。5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒: 酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。6.高血镁高血镁:7.铝中毒铝中毒 铝和脑病有关，也可导致小细胞性贫血。铝和脑病有关，也可导致小细胞性贫血。二、代谢失调二、代谢失调v体温过低：体温过低：体温低于正常人约体温低于正常人约1（估计发热时应考虑）（估计发热时应考虑）基础
8、代谢率常下降基础代谢率常下降v糖代谢异常：糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）v脂代谢异常：脂代谢异常：tc正常正常tg、ldl、vldl升高升高hdl降低，透析不能纠正降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化慢性透析患者多过早的发生动脉硬化v蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱：负氮平衡负氮平衡v高尿酸血症：高尿酸血症：gfr20，对尿酸的清除受损，对尿酸的清除受损三、各系统功能紊乱三、各系统功能紊乱v消化系统消化系统 慢性肾衰最早、最突出的表现，常为crf的诊断线索。 最早出现食欲不振 恶心
9、、呕吐、腹胀 口腔有氨臭味 上消化道出血 舌、口腔溃疡等 发生机制发生机制 （1 1） 毒物刺激胃肠道粘膜毒物刺激胃肠道粘膜 （2 2）水、电、酸碱平衡紊乱）水、电、酸碱平衡紊乱腹胀、恶心、呕吐v心血管系统 心血管疾患是慢性肾衰的常见病发症，是透析患者的心血管疾患是慢性肾衰的常见病发症，是透析患者的首位死因。首位死因。 1 1、高血压、高血压 容量依赖性和容量依赖性和/ /或肾素依赖性或肾素依赖性 2 2、心力衰竭与心律失常、心力衰竭与心律失常 本病常见的死亡原因之一本病常见的死亡原因之一. . 发生机制发生机制 (1)(1)高血压高血压(2)(2)水钠潴留致容量负荷加重水钠潴留致容量负荷加重
10、(3)(3)尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病(4)(4)贫血贫血(5)(5)透析用动、静脉瘘透析用动、静脉瘘(6)(6)甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进(7)(7)电解质紊乱及酸中毒电解质紊乱及酸中毒(8)(8)感染感染 3 3、心包炎：慢性肾衰晚期表现、心包炎：慢性肾衰晚期表现 4 4、动脉粥样硬化：血透患者更明显，与高血脂和高、动脉粥样硬化：血透患者更明显，与高血脂和高血压有关。血压有关。v血液系统 贫血：贫血：是尿毒症病人必有的症状是尿毒症病人必有的症状，贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行机制：机制：e缺乏或产生相对不足缺乏或产生相对不足红细胞生长抑制因子红细胞生长抑制因子红细胞寿命缩短红
11、细胞寿命缩短失血失血铁和叶酸的缺乏铁和叶酸的缺乏蛋白缺乏蛋白缺乏 骨髓抑制骨髓抑制 出血倾向出血倾向：血小板功能异常，破坏增多血小板功能异常，破坏增多 白细胞异常：白细胞异常：易于发生感染v呼吸系统呼吸系统 1 1、口有氨味、口有氨味 2 2、kussmaulkussmaul呼吸呼吸 3 3、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、 胸膜炎等胸膜炎等v皮肤症状与外貌皮肤症状与外貌 1 1、皮肤搔痒、皮肤搔痒 2 2、尿素霜、尿素霜 uremic frost uremic frost 3 3、尿毒症面容、尿毒症面容v精神、精神、 神经与肌肉系统症状神经与肌肉系统症状
12、早期：疲乏、失眠、注意力不集中等早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 晚期：性格改度晚期：性格改度 神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等 精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失，感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失， 不宁腿不宁腿 肌无力：近端肌受累较常见肌无力：近端肌受累较常见v 肾性骨病肾性骨病 renal osteodystrophy renal osteodystrophy 临床表现临床表现 骨痛、自发性骨折与畸形骨痛、自
13、发性骨折与畸形 高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症pth分泌分泌骨质营养不良骨质营养不良酸中毒酸中毒 crf骨骼脱钙骨骼脱钙1,25-(oh)2-d3肠钙吸收肠钙吸收胶原蛋白合成胶原蛋白合成铝中毒铝中毒v内分泌失调内分泌失调 肾肾脏脏本本身身内内分分泌泌功功能能紊紊乱乱：ras，epo、1,25-(oh)2d3 在肾降解的激素可在肾降解的激素可上升上升 下丘脑下丘脑-垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌腺功能紊乱外周内分泌腺功能紊乱v免疫功能紊乱免疫功能紊乱易常并发感染易常并发感染 感染时发热没正常人明显感染时发热没正常人明显临床表现特征临床表现特征 大部分患者早期往往无明显症状，直
14、到肾功大部分患者早期往往无明显症状，直到肾功能损害超过能损害超过2/32/3后才开始出现症状后才开始出现症状v乏力、食欲减退、恶心、呕吐乏力、食欲减退、恶心、呕吐v难以控制的高血压，部分伴有心衰表现难以控制的高血压，部分伴有心衰表现v贫血贫血诊诊 断断 1 1、肾衰的诊断：、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。 2 2、确定病因、确定病因 3 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因、近期有无促使肾功能恶化加重的因素素鉴别诊断慢性肾衰重叠急性肾衰应与单纯慢慢性肾衰重叠急性肾衰应与单纯慢性肾衰及时鉴别性肾衰及时鉴别v与急性肾衰（与急性肾衰（arfarf鉴别：鉴别：急性肾
15、损伤病史急性肾损伤病史影像学检查影像学检查急性加重的危险因素急性加重的危险因素v1.原发病复发或加重原发病复发或加重;2.血容量不足血容量不足;3.肾脏局肾脏局部血供急剧减少部血供急剧减少;4.恶性高血压恶性高血压;5.肾毒性药物肾毒性药物;6.尿路梗阻尿路梗阻;7.感染感染;8.其他其他:高钙血症高钙血症,严重肝严重肝功不全等功不全等治疗要点治疗要点v原原则则：治治疗疗病病因因、消消除除诱诱因因、调调整整饮饮食食、纠纠正正水水电电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。分期分期描述描述gfr治治疗计划划1gfr正常或正常或90诊断和治断和治疗治治疗合并症合并症延延缓疾
16、病疾病进展展减少心血管疾患危减少心血管疾患危险因素因素2gfr轻度度6089估估计疾病是否会疾病是否会进展和展和进展速度展速度3gfr中度中度3059评价和治价和治疗并并发症症4gfr严重重1529准准备肾脏替代治替代治疗5肾衰竭衰竭15或透析或透析肾脏替代治替代治疗治疗治疗一、一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：1、饮食治疗饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据gfr作适当调整 量：ckd1-2期：0.8k/kg.d ckd
17、3期起： 0.6 k/kg.d 高质量：以动物蛋白为主（50%） 植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等） 采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入 必须加用必需氨基酸或及其-酮酸混合制剂，以 长期维持较好营养。治疗治疗（2）高热量： 30-35kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减 饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitb、vitc）和叶酸（4）其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不 宜严格限制 钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾 给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水 尿量1l/d而无水肿则不限水2、控制全身性和、控制全身性和/或
18、肾小球内高压力：或肾小球内高压力： 首选首选ace-或或arb3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗 高尿酸血症一般不需治疗高尿酸血症一般不需治疗4、中医中药治疗、中医中药治疗治疗治疗三、并发症治疗三、并发症治疗1、水、电酸碱失衡：、水、电酸碱失衡：（1）水钠失衡：）水钠失衡：（2）代酸：轻者口服）代酸：轻者口服nahco312gtid重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱（3）钙、磷失调：）钙、磷失调：进餐时服碳酸钙进餐时服碳酸钙2g.tid血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨
19、化三醇（活性三醇（活性vitd3）口服）口服治疗治疗（4）高钾血症：）高钾血症： 判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入k 6.5mmol/l，可出现症状，须紧急处理：，可出现症状，须紧急处理：心电监护心电监护首先用首先用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；稀释后缓慢静注；继之用继之用5%nahco3100ml静注，静注，5分钟注完；分钟注完；然后用然后用50%gs50100ml/加胰岛素加胰岛素612u静滴；静滴；离子交换树脂口服离子交换树脂口服
20、经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）治疗治疗2、心血管系统和肺：、心血管系统和肺：（1）高血压：降压药同一般高血压）高血压：降压药同一般高血压ace-i、arb应慎防高钾血症应慎防高钾血症避免用减少肾血流量的药物避免用减少肾血流量的药物降压不宜过快，过低降压不宜过快，过低必要时透析必要时透析（2）高脂血症：）高脂血症：（3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤（4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析（5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。治疗
21、治疗3、血液系统：主要是治疗贫血、血液系统：主要是治疗贫血（1）重组人促红细胞生成素（）重组人促红细胞生成素（rhuepo，简称，简称epo）（2）应注意补充造血）应注意补充造血原料（原料（4、肾性骨病：骨化三醇、肾性骨病：骨化三醇1,25(oh)2d35、消化系统：上消化道出血按常规处理、消化系统：上消化道出血按常规处理6、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整毒性最小的药物，剂量需调整四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测外需常规化验监测治疗治疗五
22、、透析疗法五、透析疗法v透析指征：（1 1）bun28.6mmol/l(80mg/dl)bun28.6mmol/l(80mg/dl)（2 2）scr707.2scr707.2 mol/l(8mg/dl)mol/l(8mg/dl)（3 3）ccr10ml/minccr6.5mmol/l6.5mmol/l（5 5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。析治疗无效时。治疗治疗血血液液透透析析（2 2）血透的血管通路）血透的血管通路紧急透析用的：外痿、留置中心静脉插管、紧急透析用的：外痿、留置中心静脉插管、直接穿刺动、静脉直接穿刺动、静脉 慢性透析用的：自体皮下动静脉吻合的慢性透析用的：自体皮下动静脉吻合的内痿内痿腹膜透析capd六、肾移植六、肾移植 治疗慢性肾衰最理想的方法治疗慢性肾衰最理想的方法 成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率90，5年70 2 2、存在问题、存在问题 （1 1） 供肾来源少供肾来源少 （2 2） 存在排斥反应存在排斥反应 （3 3） 移植肾复发移植肾复发 （4 4） 并发肿瘤并发肿瘤治疗治疗