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1、医疗保障定点零售药店评估指标评分表零售药店名称： 地址： 评估时间：指标类型序号评估项目及分值评 分 标 准自评情况评估情况备注基础指标1经营时间在注册地址是否已正式经营3个月以上，“否”即为不合格。2药师配备药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地（连续注册3个月以上）。药师是否已签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。3医保管理是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。4药品管理是否已按药品经营质量
2、管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，“否”即为不合格。5制度建设是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，“否”即为不合格。6信息系统是否已确定系统开发商，并签订合作协议，“否”即为不合格。7基础数据库是否已设立医保药品等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。8药品价格政策是否执行医疗保障行政部门制定医保药品支付标准政策，“否”即为不合格。9信用制度药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。10其他不予受理的情形零售药店
3、是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。评估指标1建立完善的医保药品管理制度（10分）建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售药店医保药品管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。扣完为止。2建立完善的财务管理制度（10分）未提供近一年（不足一年的自开办之日算起）审计报告此项不得分。未以单位名称开设基本账户扣2分，所有资金收支未通过本单位的基本账户扣2分；财务制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现1例扣1分；未配备专（兼）职财务人员扣4分，配备兼职财务人员扣2分。扣完为止。
4、3建立完善的医保人员管理制度（10分）建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价收费员、计算机信息管理人员、药品质量负责人等医保人员管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分。4人员参保情况（5分）按规定为所有从业人员在本单位按时（自合同之日起）、足额缴纳社会保险。发现一例未依法参保的不得分。 5信息系统管理（15）配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣5分；严格按照医保局最新政策业务需求和技术规范完成配套改造工作，未按要求改造的，扣5分；未配备专业维护人员扣5分。6建立规范的药械进货管理制度（15分）药品
5、采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。未按要求记录，发现1例扣2分。药品、器械等所有经营品种购进、销售均应明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未按要求录入，发现1例扣2分，最多扣10分。可查数据少于3个月的扣5分，3个月到1年的扣2分。7开展医保政策宣传（5分）设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。未设立或未宣传扣5分，宣传方式和内容不规范的，扣3分。评估指标8合理定价制度（10分）按照公平、合法、诚实守信原则对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。定价或
6、标识不规范的，发现1例扣1分，最多扣5分；有投诉举报价格的，发现1例扣1分，最多扣5分。9设置监控设备（15分）在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装扣15分，使用不正常或不能提供相关影像资料，扣10分。10具备稳定独立的营业场所（10分）营业面积应符合规定设置要求，能为参保人提供舒适的服务环境。设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%，其他用品经营范围实行正面清单制。营业面积、专区、专柜设置
7、不符合要求，扣5分；其他用品未严格执行正面清单制，扣5分。11对医保基金影响的预测性分析（5分）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合药店规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。预测性分析报告不符合实际情况的扣5分。12场所布局（5分）与相近定点零售药店的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。13场所面积（5分）建筑面积120平方米及以上加2分；200平方米及以上加5分。14经营范围（10分）服务场所内不同时出售保健品（蓝帽子标志除外）、食品、日用品、化妆品的，加10分。15药师配备（5分）注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师（连续注册3个月以上，如有变更的，需提供变更前后相应证件）达到2名及以上，加5分。评估指标16医保药品备药率（15分）医保药品占比90%加10分，90%占比75%加8分，75%占比60%加6分。配备医保目录内药品100种以上加3分；配备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加2分。评估指标合计分值：150分评估指标合计得分：备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。申请单位法人（签章）： 现场核查人员签名：